Titres et travaux scientifiques

TITRES

ET

TRAVAUX SCIENTIFIQUES

D r ÉTIENNE CHABROL

PARIS

- B. BAILLIÈRE ET FILS

t9ï3

TITRES SCIENTIFIQUES

Interne dés Hôpitaux

(Lauréat de l’Assistance Publique, 1906)

Lauréat de l’Internat

(Médaille d’argent, 1910)

Lauréat de la Faculté

Prix Béhier, 1908

(Médaille d’argent. Prix de Thèse, 1910)

Chef de Laboratoire
a la Clinique Médicale de l’Hôtel-Dieu

ENSEIGNEMENT

Conférences a la Clinique Médicale de l’hôpital Beaujon
(Professeur Debove, 1909)

Conférences et travaux pratiques
d’anatomie pathologique et de bactériologie
a la Clinique Médicale de l’Hôtel-Dieu
(Professeur Gilbert, 1911 à 1913)

Leçons sur les maladies du foie et du pancréas
a la Clinique Médicale de l’Hôtel-Dieu
(1912-1913) : V:

TRAVAUX SCIENTIFIQUES

LISTE CHRONOLOGIQUE DES PUBLICATIONS

1907

1. Les Scléroses du Pancréas. Gaz. des Hôp., 20 et 27avril

1907.

2. Les variétés « en largeur » du syndrome de Brown-

Séquard (avecM. Klippel). L’Encéphale, juillet 1907.

3. Pancréatite chronique avec ictère (avec MM Klippel et

Souligoux). Bull. Soc. de Chir.,i& octobre 1907.

1908

4. Infarctus hémorragique de l’anse sigmoïde par athé-

rome et thrombo-phlébite (avec M. Parmentier). Arch.
des mal. de l'app. digestif, février 1908.

5. Les tumeurs du bulbe. L’Encéphale, juin 1908.

6. Les causes de la mort dans la fièvre typhoïde. Mé¬

moire de la Faculté de Méd., Prix Béhier, 1908.

1909

7. Néphrite traumatique avec œdème unilatéral et lésions

secondaires du rein opposé (avec M. Klippel). Presse
médicale, i4 avril 1909.

8. La dothiénentérie expérimentale (avec M. Milhit).

Presse médicale, 12 juin 1909.

— 5 —

g. Sarcome du IV 6 ventricule. C. R. Soc. de neurologie,
i er juillet 1909.

10. Scléroses expérimentales du pancréas à la suite de

ligatures vasculaires du système porte (avec M. Gil¬
bert). C. R. Soc.Biolog., 10 juillet 1909.

11. Hémorragies pancréatiques et stéato-nécrose expéri¬

mentale (avec M. Gilbert). C. R. Soc. Biologie, 24
juillet 1909.

12. Anémie grave et métastases cancéreuses dans la moelle

des os (avecM. Parmentier). Bull. Soc. méd.des hôp.,
3o juillet 1909.

13. La conception actuelle de la myocardite typhique

(avec M. Baufle). Progrès médical, 3o octobre 1909.
i4- Histogenèse et pathogénie des pancréatites au cours de
l’hypertension porte expérimentale (avec M. Gilbert).
C. R- Soc. de Biolog., i3 novembre 1909.

1910

15. Sur un cas de diplégie faciale au cours d’une polyné¬

vrite avec M. Baudouin). C. R. Soc. de neurologie,
6 janvier 1910.

16. Les cancers multiples du tube digestif (avec M. Parmen¬

tier). Arch. des maladies de l’app. digestif, janvier
I 9 10 -

17. Le nanisme mitral myxœdémateux (avec M. Klippel).

Revue de médecine, 10 mars 1910.

18. Etude comparée du foie et du pancréas dans 12 cas de

diabète (avec M. Parmentier). Bull. Soc. méd. des hôpi¬
taux, i3 mai 1910.

19-20-21. Contribution à l’étude des modifications du sang
dans l’intoxication par la toluyléne-diamine (avec
M. Gilbert). C. R. Soc: Biolog., i4 mai, 4 juin, 11 juin
19m.

22. L’intoxication par la toluyléne-diamine. Histologie et
physiologie pathologique (avec M. Gilbert). C.R.Soc.
Biolog., 2 juillet 1910.

— 6 —

23. L’Infarctus hémorragique du mésentère et de l’intestin

dans la fièvre typhoïde. Arch. des mal. de l’app.
digestif, septembre 1910.

24. Sur la tuberculose expérimentale du pancréas (avec

M. Klippel). C. R. Soc. de biologie, 5 novembre 1910.

25. Les pancréatites au cours de l’hypertension porte (avec

M. Gilbert). Arch. de méd. expériment., novembre
1910.

26. Les pancréatites dans les cirrhoses veineuses du foie

(histogenèse et pathogénie) (avec M. Gilbert). Arch.
de méd. expér., novembre 1910.

27. Hépatite syphilitique parenchymateuse nodulaire (avec

MM. Carnot et Brin). Bail. Soc. méd. hôp., 23 décem¬
bre 1910.

28. La déviation du complément dans la pancréatite aiguë

expérimentale (avec MM. Gilbert et Brin). C. R. Soc.
Biolog., 24 décembre 1910.

29. Les pancréatites dans les affections du foie. Thèse inau¬

gurale de Doctorat en Médecine, décembre 1910.

1911

30. Les Sarcomes du bulbe (observations anatomo-clini¬

ques) (avec M. O. Claude). Arch. génér. de médecine,
janvier 1911.

31. L’hémolyse splénique dans l’intoxication par la toluy-

lène-diamine (avec M. Gilbert). C.R. Soc.de Biologie,
18 mars 19x1.

32. Les complications pancréatiques de l’ulcère du duo¬

dénum (avec M. Klippel). Paris médical, avril 1911.

33. La « forme anémique du cancer de l’estomac » (avec

M. Parmentier). Paris médical, 22 avril 1911.

34. Sur un cas d’ictère acholurique avec hémoglobinurie

(avecM. Gilbert). C. R. Soc. de Biologie, 20 mai 19-11.

35. Sur la pathogénie des ictères par hyperhémolyse (avec

M. Gilbert). C. R. Soc. de Biologie, 22 juillet 1911.

36 . Recherches expérimentales sur la tuberculose du pan¬

créas (avec M. Klippel). Revue de la tuberculose, août
ign.

37. L’origine splénique des ictères par hyperhémolyse

(avec M. Gilbert). Congrès de Mêd. de Lyon, 24 octo¬
bre 1911.

38 . Sur l’origine hépatique de la bilirubine établie par les

injections expérimentales d’hémoglobine (avec
MM. Gilbert et Bénard). Congrès de Méd. de Lyon,
28 octobre ign.

39. La tuberculose du Pancréas. Revue de la tuberculose,

octobre 1911.

4 0. La pancréatite tuberculeuse à forme ictérique (avec

M. Villaret). Paris médical, 18 novembre 1911.

4 1. Sur le pouvoir auto-hémolysant de l’extrait splénique

(avec MM. Gilbert et Bénard). C, R. Soc. de Biologie,
19 décembre 1911.

42. Formes anatomiques des hépato-pancréatites tubercu¬

leuses (avec M. Klippel). Revue de la Tuberculose,
décembre 1911.

43 . Le rôle de la rate dans les ictères acholuriques sim¬

ples (avec MM. Gilbert et Lereboullet). Journal mé¬
dical français, i 5 décembre 1911.

44 . Sur le mécanisme de l’auto-hémolyse splénique dans

l’intoxication par la toluylène-diamine (avec MM. Gil¬
bert et Bénard). C. R. Soc. Biologie, 23 décembre ig 11 -

1912

45 . Recherches sur labiligénie consécutive aux injections
expérimentales d’hémoglobine (avec MM. Gilbert et
Bénard). Presse médicale, 7 février 1912.

46-47-48. Recherches sur les hémolysines spléniques (avec
MM. Gilbert et Bénard). C. R. Soc. de Biologie,
jo février, 23 mars, 11 mai 1912.

— 8 , —

4g. Les maladies des reins en 1912 (avec M. Lereboullet).
Paris médical, 4 mai 1912.

50. Quelques données récentes sur l’hémolyse splénique

(avec MM. Gilbert et Bénard). Paris médical, 6 juillet
Ï9I2.

51. Sur la pathogénie de l’hémoglobinurie paroxystique

« Syndrome spléno-hépâto-rénal » (avec MM. Gilbert
et Bénard). Presse médicalé, 3o novembre 1912.

52. «L’extrait splénique a-t-il un pouvoir hémolysant ? »

(avec MM. Gilbert et Bénard). Bull. Soc. de Biologie,
i5 décembre 1912.

1913

53. Influence du chauffage sur les propriétés hémolysantes

du suc de rate (avec MM. Gilbert et Bénard). Bull.
Soc. de Biologie, 4 janvier 1913.

54. Les crises parotidiennes des saturnins (avec M. Klip-

pel). Paris médical, janvier igi3.

55. Sur les techniques récentes d’èxamen des crachats

(avec M. Bénard). Paris médical, I er février igi3.

56. Un cas de leucémie à cellules embryonnaires (avec

M. Lereboullet), Z?k^. Soc. méd. des hôp., juin igi3.

57. L’infarctus du pancréas par pyléphlébite.ArcA. malad.

app. digestif (sous presse), 1913.

58. L’hémoglobinhémie (avec M. Bénard). Gazette des hôpi¬

taux (sous presse).

5g. Le rein des hémoglobinuriques (avec MM. Gilbert et
Bénard). Paris médical (sous presse), et thèse de An-
draud, mai igi3.

60-61-62. Articles dans le Traité du sang, de MM. Gilbert
et Weinberg. — La biligénie pigmentaire normale et
pathologique. — Le sang ; ses propriétés physiques
et chimiques. — Recherche du sang dans les pro¬
duits d’excrétion du tube digestif.

^^™nïÂn-É de MÉDECINE AFFECTIONS DU PANCRÉAS

Fig. II. — Pancréatite scléreuse intralo¬
bulaire avec infiltr. pigmentaire (lithiase
biliaire). (Gilbert et Chabrol) Diam. ioo

Fig. III. — Obstruction inflammatoire d’un
canalicule sclérosé, chez un malade atteint
de pancréatite hémorragique.
(Klippel et Chabrol) Diam. 35

Fig. IV. — Pancréatite hémorragique expé¬
rimentale. Alternance des lobules sains et
des lobules nécrosés.

(Gilbert et Chabrol) Diam. 3o

Fig. I. — Atrophie scléro-lipomateuse du
pancréas par ligature de la v. splénique.
(Gilbert et Chabrol) Diam. 25

Masson et C", Editeurs.

INTRODUCTION

Notre exposé comprend deux parties : Dans la première,
nous rappelons les recherches que nous avons poursuivies
systématiquement durant plusieurs années sur les Pancréa¬
tites, l’Hémolyse et la Biligénie.

Dans la secondç, nous classons à titre provisoire un cer¬
tain nombre de publications isolées, qui intéressent pour la
plupart les maladies du tube digestif.

PIAN GÉNÉRAL

PREMIÈRE PARTIE

Recherches sur les Pancréatite s . l5

Etude clinique

Les pancréatites chroniques avec ictère ... l 5

Les pancréatites dans le diabète. 18

Les pancréatites dans les cirrhoses veineuses. 19

— 12 -

Histologie et Pathogénie

Recherches expérimentales sur le pancréas
INFECTIEUX.

Données expérimentales

Formes anatomiques des hépato-pancréatites tuber¬
culeuses.

Les complications pancréatiques de l’ulcus duodé-
NAL . 2Ô

Les PANCREATITES DANS LES AFFECTIONS DU FOIE. 2 iy

Données histologiques.

Etude anatomique des hépato-pancréatites. 29

Histogenèse et Pathogénie.

Scléroses expérimentales du pancréas ‘à la suite de

ligatures vasculaires du système porte. 3,

Histogenèse et pathogénie des pancréatites au cours

de l’hypertension porte expérimentale. 34

Les anticorps pancréatiques au cours des affections
du foie. La déviation du complément dans la pan¬
créatite expérimentale. 35

Les réactions comparées du pancréas et du foie au

cours des toxi-infections. 35

Pathogénie de la pancréatite hémorragique. 36

Données cliniques.

L’infarctus du pancréas par pyléphlébite. 36

Données expérimentales.

Hémorragies pancréatiques et stéato-nécrose au cours

de l’hypertension porte expérimentale. 3 g

Recherches sur l’Hémolyse . ^

L’épreuve de Hamburger ne constitue pas le crité¬
rium DE l’hÉMOLYSE.

— 13 —

Preuves expérimentales.

Les modifications du sang 1 dans l’intoxication par la

toluylène-diamine. 42

Preuves cliniques.

La résistance globulaire dans les ictères acholuri-

ques. 45

Démonstration expérimentale de la fonction éry-

THROLYTIQUE DE LA RATE. 49

Données histologiques.

L’intoxication par la toluylène-diamine. 4 g

Données biologiques.

Action hémolysante des extraits de rate. 5 i

a) dans les intoxications.

b) à l’état physiologique.

Applications cliniques : Pathogénie des ictères par
hyperhémolyse .

Le rôle de la rate dans les ictères acholuriques.... 55

Origine de la fragilité globulaire. 58

Pathogénie de l’hémoglobinurie paroxystique . 6 o

L’hémoglobinurie « syndrome spléno-hépato-rénal ».

Les rein des hémoglobinuriques.

Recherches sur la Biligénie pigmentaire . 65

Les arguments de la théorie hématogène . 66

L’origine hépatique de la bilirubine . 6g

Démonstration expérimentale : les injections intra¬
veineuses d’hémoglobine chez les chiens porteurs
d’une fistule biliaire.

Pathogénie de l’ictère expérimental. 7°

— 14 —

DEUXIÈME PARTIE
Affections du tube digestif.

La dothiénentérie expérimentale.. 75

Les causes de la mort dans la fièvre typhoïde. 76

L’infarctus de l’intestin dans la fièvre typhoïde. . 77

Infarctus hémorragique de l’anse sigmoïde par athé-

ROME ET THROMBO-PHLÉBITE. 78

Les cancers multiples du tube digestif. 80

Les crises parotidiennes des saturnins. 80

L’hépatite syphilitique parenchymateuse nodulaire. 8i

Maladies du sang.

L’anémie grave par métastases cancéreuses dans la

MOELLE DES OS. .. 8l

a La forme anémique du cancer de l’estomac »... 81

Un cas de leucémie a cellules embryonnaires. ... 84

Maladies du système nerveux.

Les tumeurs du bulbe. 84

Les « variétés en largeur » du syndrome de Brown-

Séouard. 86

Sur un cas de diplégie faciale au cours d’une

POLYNÉVRITE. 86

Divers.

Néphrite traumatique avec œdème unilatéral et

LÉSIONS SECONDAIRES DU REIN OPPOSÉ. 87

Le nanisme mitral myxœdémateüx. 88

La conception actuelle de

LA MYOCARDITE TYPHIQUE. .

PREMIÈRE PARTIE

RECHERCHES SUR LES PANCRÉATITES

ÉTUDE CLINIQUE

Nous avons eu l’occasion de rechercher en clinique les
troubles fonctionnels du pancréas dans trois circonstances
bien distinctes :

1. Chez des malades atteints d’ictère chronique.

2. Au cours du diabète.

3 . Dans les cirrhoses veineuses.

Les pancréatites chroniques avec ictère.

L’histoire de la pancréatite chronique avec ictère ne se
résume point dans la description de la pancréatite cholé-
lithiasique dont les travaux de Riedel, Kehr, Kœrte,
Mayo-Robson ont depuis longtemps précisé la séméiologie.

Nous avons montré qu’une hyperplasie conjonctive pré¬
dominant à la face postérieure de la tête du pancréas pou¬
vait entraîner le syndrome de l’ictère par rétention dans
toutes les Jormes de cirrhoses du foie (n° 29 ).

Dans la cirrhose veineuse alcoolique, après une première
phase de troubles digestifs et d’hépatomégalie,nous avons vu
l’ictère apparaître brusquement et révéler ainsi une pancréa¬
tite fibreuse qui comprimait les voies d’excrétion de la bile.

Il peut en être de même au cours de la cirrhose biliaire;
chez un de nos malades, le pancréas atteignait le poids
énorme de 4oo gr.au lieu de 80 gr. ; sa tête était parcourue
de travées conjonctives qui oblitéraient presque entière¬
ment la lumière du canal cholédoque. En amont de l’obs¬
tacle, ce conduit présentait le volume d’un doigt et la vési¬
cule notablement distendue renfermait 180 gr. d’une bile
noirâtre, très épaisse.

C’est encore par l’intermédiaire de la sclérose du pancréas
que 1 ictère peut survenir dans certaines péritonites fibro-
adhésives. Avec M. Villaret, nous avons longuement étudié
la pancréatite tuberculeuse à forme ictérique (n° 40 ). Cette
dernière peut simuler en tous points le tableau du cancer
de la tête du pancréas. Le diagnostic n’est porté que rétros
pectivement, lorsqu’à l’autopsie les organes abdominaux
apparaissent entourés d’une coque fibreuse blanc nacré. La
glande pancréatique offre une consistance ligneuse ; elle est
enveloppée d’une véritable cuirasse de tissu conjonctif qui,
pénétrant à l’intérieur du parenchyme, comprime le cholé¬
doque dans sa dernière portion. Cette pancréatite intersti¬
tielle avec ictère trouve la signature de son origine dans les
ganglions caséeux qui adhèrent à la tête de la glande. No¬
tons d’ailleurs que ces ganglions peuvent comprimer les
voies biliaires sans la moindre interposition de tissu fibreux.

^ ^ n est P°' nt jusqu’aux complications pancréatiques de
l’ulcère duodénal qui ne puissent entraîner le syndrome
clinique de l’ictère par rétention. Avec M. Klippel, nous en
avons rapporté plusieurs exemples (n» 32 ). Le plus souvent
on songe au néoplasme du pancréas, hypothèse que justi-

— 17 —

fient la dilatation de la vésicule et surtout l’amaigrissement.
Lorsqu’une hémorragie intestinale complique ces symptô¬
mes, le diagnostic de cancer de l’ampoule de Yater est mis
en discussion et l’on se demande encore s’il ne s’agit point
d’un cancer intestinal avec métastases au niveau du foie.
Ailleurs, l’apparition de l’ictère, succédant à une crise dou¬
loureuse, soulève l’hypothèse de la lithiase biliaire, d’un
calcul enclavé. Telles sont, rapidement résumées, les nom¬
breuses erreurs de diagnostic que peut entraîner l’évolution
d’une pancréatite scléreuse, compliquant un ulcère de la
deuxième portion du duodénum.

C’est à titre exceptionnel que la pancréatite chronique
avec ictère évolue pour son propre compte , indépendamment
de la lithiase biliaire, des affections du foie ou encore des
péritonites fibro-adhésives. Cependant, nous avons rapporté
avec M. Klippel un exemple de cette forme très rare, que
les différents symptômes du déficit pancréatique nous
avaient permis de soupçonner (n° 3 ). Notre malade fut opé¬
rée par M. Souligoux, qui reconnut au cours de l’interven¬
tion une nodosité fibreuse,adhérant à la tête du pancréas et
comprimant le cariai cholédoque. Il semble qu’actuellement
la guérison soit définitive,l’opération ayant été pratiquée en
janvier 1907.

Mais il ne s’agit là que d’une forme d’exception et nous
pensons que l’on a trop souvent abusé du terme de pan¬
créatite avec ictère, en englobant sous cette désignàtion
nombre de cancers du pancréas à prédominance squirrheuse.
On comprend d’autant mieux cette erreur qu’au cours des
biopsies opératoires le hasard des coupes ne perinet point
toujours de découvrir le tissu néoplasique. En pareil cas,

Chabrol. 2

— 18 —

seule révolution ultérieure de la maladie permet de tran¬
cher la discussion.

Réserves faites sur le cancer squirrheux, il nous a paru
légitime d’élargir le cadre de la pancréatite chronique avec
ictère. Les différents exemples que nous avons rapportés
témoignent de la multiplicité de ses causes ; ils ne doivent
pas cependant nous faire oublier qu’entre toutes le cholé-
lithiase figure au premier plan.

Les pancréatites dans le diabète.

(Nos 18 et 29).

Avec M. Parmentier, nous avons consacré un travail
d’ensemble à l’étude des fonctions digestives au cours du
diabète. Ce travail repose sur douze observations, dont huit
ont eu le contrôle de l’examen anatomique (n° 18 ).

Tour à tour, nous avons envisagé les différents symp¬
tômes qui peuvent éveiller les présomptions en faveur d’une
altération pancréatique. La recherche de l’amylase fécale
et l’épreuve de Schmidt ne nous ont point paru toujours
démonstratives ; l’une et l’autre auraient pu nous faire
conclure à l’intégrité du pancréas, alors qu’à l’autopsie ce
dernier était manifestement sclérosé. De même., notre sta¬
tistique n’est pas concluante en faveur de l’épreuve de
Lœvi. Nous avons accordé une plus grande créance à l’a¬
nalyse des graisses, la stéarrhée et l’hypostéatolyse consti¬
tuant, selon nous, les meilleurs symptômes de l’insuffisance
pancréatique. Encore faut-il tenir grand compte des sup¬
pléances fonctionnelles qui la dissimulent et se rappeler que la
sécrétion biliaire peut la compenser dans une large mesure.

A ces signes il convient, peut-être, de rattacher l’hypo-
pepsie, dont Walko a montré la fréquence dans les pan-

— 19 —

créatites chroniques. Nous l’avons mentionnée chez plu¬
sieurs diabétiques.

Nous reviendrons plus loin sur nos observations anato¬
miques. Retenons pour l’instant que l’évolution clinique du
diabète ne nous a point paru subordonnée à une altération
prédominante du pancréas ou du foie. Le diabète gras,
comme le diabète maigre, peut s’accompagner d’altérations
pancréatiques et cette constatation est bien en accord avec
les faits observés par M. Lépine et, tout récemment, par
M. Labbé.

La pancréatite dans les cirrhoses veineuses.

(Treize observations de cirrhoses veineuses avec examen his¬
tologique du foie et du pancréas, étude du chimisme fécal, ana¬
lyse des graisses, épreuves de Cammidge, de Schmidt, de Lœvi,
de l’amylase fécale) (n° 29).

Au cours de la cirrhose veineuse, trois ordres de sym¬
ptômes sont de nature à faire songer au pancréas : ce sont
les troubles dyspeptiques, Vamaigrissement, les crises
douloureuses.

Nous avons précisé la valeur séméiologique de ces sym¬
ptômes en pratiquant chez nos malades les différentes
épreuves du déficit glandulaire. Ici encore, c’est l’analyse
des graisses qui nous a fourni les résultats les plus probants ;
quant à l’épreuve de Cammidge, elle ne nous a donné que
des renseignements contradictoires (voir thèse de Cartier).

Dans la cirrhose de Laënnec, où la pancréatite est pour
ainsi dire la règle, elle nous aurait fait conclure 3 fois sur 5
à l’intégrité du pancréas. Elle fut également négative dans
deux observations de cancer du pancréas avec obstruction
complète du canal cholédoque.

— 20 —

HISTOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Recherches expérimentales sur le pancréas
toxi-infectieux.

(No 29).

On sait que de nombreuses causes d’erreur peuvent in¬
tervenir dans l’étude des pancréatites, lorsque sur les pièces
prélevées aux autopsies on cherche à préciser le degré et
la nature des lésions cellulaires. C’est sous le contrôle de
l’expérimentation, en faisant appel a une technique histo¬
logique rigoureuse, qu’il nous a paru intéressant d’étudier
les dégénérescences toxi-infectieuses du pancréas. Nos
expériences, poursuivies dans le laboratoire de M. Chante-
messe, reposent sur une quarantaine d’animaux. Nous ne
retiendrons ici que trois exemples, fournis par l infection
éberthienne, Vinfection diphtérique et l’infection strepto-
coccique.

Dans l’infection typhique, les altérations du cytoplasme
que nous avons réalisées peuvent être réparties en deux
groupes. Tantôt les acini sont acidophiles, finement gra¬
nuleux ; ils ne renferment aucune vacuole et les colorants
ne permettent point de distinguer la portion basale de la
zone apicale. Le noyau est souvent en pycnose, parfois
régulier, mais toujours condensé; sa basophilie massive
rappelle la coloration du lymphocyte. Cet ensemble corres¬
pond à la condensation granuleuse.

Tantôt le protoplasme est vacuolaire et conserve ses deux
zones bien distinctes. Le noyau est pâle, vésiculeux, les
caryosomes ont disparu, seul le nucléole persiste ; rarement

— 21 —

on observe des figures de caryorrexie. Il s’agit de la dégé¬
nérescence granulo-graisseuse.

A ces deux variétés de lésions correspond une réaction

Fig. i. — Lésions cellulaires dans la pancréatite expérimentale.
Immersion 1/18 ; ocul. i. Stiassnie.

1. Segment d’un acinus normal.

a. Hyperplasie des noyaux et disparition des caryosomes ; persistance du
nucléole et vacuolisation du cytoplasme. ^

3. Le nucléole s’extériorise et disparaît.

4, 5 6. Aspects divers de la vacuolisation cytoplasmique et nucléaire.

interstitielle d’intensité variable, avec cellules lympho-
conjonctives et légère congestion capillaire.

Au cours de l’infection diphtérique expérimentale, la con¬
gestion interstitielle est particulièrement accusée et la dégé¬
nérescence granulo-graisseuse est beaucoup plus fréquente
que la condensation granuleuse.

Par contre, dans l’infection streptococcique, les deux for-

-22 -

mes de dégénérescence se présentent avec une fréquence
égale.

Si l’on compare ces données expérimentales aux examens
nécropsiques, on est conduit à reconnaître que la tuméfac¬
tion trouble et la nécrose, communément observées sur les
pièces humaines, sont relativement rares au cours des toxi-
infections provoquées.

Nous avons complété notre étude cytologique en mettant
en parallèle les altérations cellulaires du foie et celles du
pancréas. Nous avons reconnu qu’entre ces altérations il
existait une identité presque absolue ; les seules différences
résident dans la trame interstitielle, avec l’intensité va¬
riable de la réaction inflammatoire.

Recherches expérimentales sur la tuberculose
du pancréas.

(Nos 24 , 36, 39, 42).

Lorsqu’on analyse les expériences qui ont été poursui¬
vies dans le but de réaliser la tuberculose du pancréas, on
est frappé de la discordance des résultats. Sur les pièces
expérimentales de MM. Salomon et Halbron les altéra¬
tions folliculaires sont au premier plan, alors que, sur les
coupes dé M. Carnot, la réaction scléreuse est pour ainsi
dire la règle.

Oh pouvait se demander si ces différences n’étaient point
subordonnées au mode d’inoculation et. s’il n’existait pas un
contraste absolu entre les données que fournissent la voie
sanguine et la voie canaliculaire. Dans le but de vérifier
cette hypothèse, nous avons inoculé, avec M. Klippel, des
bacilles de virulence variable par voie sous-cutanée, par

— 23 —

voie intra-hépatique et par la voie du canal de Wirsung.
Nos expériences reposent sur 23 animaux.

Le fait dominant qui ressort de notre étude histologique

Fig. 2. — Tuberculose expérimentale du pancréas.

Obj. 6 ; ocul. 2. Stiassnie.

La réaction conjonctive des îlots de Langerhans suit les capillaires. Les élé¬
ments inflammatoires isolent de véritables segments de parenchyme. Le
degré de la sclérose est en rapport avec la vascularisation, plus développée
au niveau des îlots que dans l’intervalle des acini.

est la réaction de la trame conjonctivo-vasculaire du pan¬
créas.

Cette réaction apparaît surtout au niveau des îlots de
Langerhans en raison de leur riche vascularisation.

Elle peut présenter toutes les modalités, depuis la pré¬
sence des polynucléaires, la prolifération des cellules endo-

— 24 —

théliales et des éléments lympho-conjonctifs jusqu’à l’ap¬
parition des cellules épithélioïdes.

L’aboutissant terminal est l’épaississement fibreux de la
trame conjonctivo-vasculaire. Toutes ces lésions tendent en
effet vers l’évolution scléreuse. En dehors des îlots, le pro¬
cessus réactionnel se manifeste encore le long 1 des capillai¬
res acineux et à la périphérie des canaux excréteurs.

Par contre, il est exceptionnel que le bacille de Koch dé¬
termine au niveau du pancréas de véritables follicules. La
cellule géante et la dégénérescence caséeuse font presque
toujours défaut, et nous pensons que la caséification d’un
segment de la coupe doit toujours faire songer à la pré¬
sence possible d’un ganglion interlobulaire envahi par le
processus tuberculeux.

Comme conclusion de cette étude, pour marquer l’indi¬
vidualité de la tuberculose du pancréas parmi les réactions
que présentent les différents parenchymes vis-à-vis du
bacille de Koch, il nous a paru intéressant de reprendre,
au point de vue expérimental, un parallèle que MM. Gilbert
et Weil avaient jadis tracé chez l’homme en opposant
l’une à l’autre la tuberculose du pancréas et la tuberculose
du foie (n° 42 ).

Nous avons reconnu que, dans toutes les variétés d’hépa¬
tites tuberculeuses, il existait une pancréatite chronique
interstitielle. Bien que la forme congestive se rencontre
dans les deux organes, les dégénérescences et en particulier
la stéatose appartiennent essentiellement au parenchyme
hépatique. Nous retrouvons la même opposition en ce qui
concerne les lésions spécifiques et l’une de nos expériences
résume schématiquement ces données : « Après inoculation

du bacille de Koch en plein tissu pancréatique, la glande
est envahie par le tissu scléreux et, deux mois plus tard, on
n’y retrouve aucune trace de bacilles; par contre, le foie
est jstéatosé, des cellules épithélioïdes et des follicules se
sont constitués au voisinage de l’espace porte et, à ce
niveau, la présence du bacille de Koch est vérifiable par le
Ziehl. »

Les complications pancréatiques de l'ulcus duodénal.

(N° 32).

Sous ce titre, nous avons étudié, avec M. Klippel, un
syndrome d’origine ulcéreuse ou cicatricielle que l’on voit
survenir dans les ulcères anciens, bas situés, de la deuxième
portion du duodénum. Les éléments de ce syndrome sont
essentiellement représentés par l’hémorragie de l’artère pan-
créatico-duodénale, les pancréatites aiguës ou scléreuses,
accessoirement l’ictère.

Nous n’envisagerons pour l’instant que la pancréatite. Il
s’agit presque toujours d’une pancréatite par contiguïté,
interlobulaire et inter acineuse. La réaction inflammatoire
du pancréas est la conséquence immédiate du processus
cicatriciel qui tend à conjurer la marche envahissante du
foyer de nécrose.

Cependant, l’ulcère du duodénum peut s’ouvrir directe¬
ment dans le parenchyme glandulaire et creuser dans la
profondeur sans la moindre interposition de tissu conjonc¬
tif. Quelquefois même il constitue une nouvelle voie d’ex¬
crétion pour le suc pancréatique. Ces faits ne représentent
à vrai dire que des exceptions en regard de la pancréatite
scléreuse et de la péripancréatite.

Lorsque la prolifération conjonctive prédomine en avant
de la glande, celle-ci devient perceptible au palper et Pûn

Fig. 3. — Ulcère calleux de la deuxième portion du duodénum, adhérant
par sa base au pancréas sclérosé (Obj. 2 ; occul. o. Stiass.)

peut, comme dans une observation de M.Tuffier, discuter le
diagnostic de cancer du corps du pancréas.

Au contraire,lorsque l’induration fibreuse s’est développée
en arrière de la tête, le cholédoque se trouve comprimé et le
diagnostic de Pictère chronique est mis en discussion (voir
étude clinique : les pancréatites avec ictère).

Nous avons mentionné tous ces faits sans exagérer leur
fréquence. Juillard en a réuni dans sa thèse une quaran¬
taine d’observations.

- 27 —

Les pancréatites dans les affections du foie.

(N°s 10, 14, 25, 26, 29).

Dans la première partie de notre thèse inaugurale, nous
nous sommes attaché à montrer que la plupart des affections

Fig. 4- — Le pancréas dans la cirrhose

e. Obj. 6; ocul. :

Congestionet inflammation parallèles des vaisseaux capillaires. Réaction
inflammatoire inter et intra-acineuse. Fragmentation des acini.

du pancréas ne constituaient point de véritables entités mor¬
bides et que leurs principaux symptômes devaient etre re¬
cherchés au cours des grands syndromes hépatiques.

Pour dépister la pancréatite de l’ictère chronique, du
diabète, des cirrhoses veineuses, nous avons fait appel aux
divers procédés d’exploration que nous fournit la physiolo-

Fig-, 5. — Le pancréas dans les cirrhoses veineuses. Obj. 6, ocul. a. Stiassnie
Vascularisation d’un canal excréteur. Distribution parallèle de la conges¬
tion et de la sclérose inter et intra-acineuse.

Fïg. 6. — Le pancréas dans la cirrhose veineuse. Obj. 6; ocul. a. Stiassnie.

Sclérose adulte d'origine périvaseulaire. Fragmentation considérable des acini
(sclérosé inter et intra-acineuse). Hyperplasie de certains éléments au sein de la
nappe conjonctive.

gie clinique et nous avons, discuté dans quelle mesure les
suppléances glandulaires, en particulier la suppléance du
foie, pouvaient dissimuler les signes inconstants du déficit
pancréatique.

La deuxième partie de notre thèse est réservée à l’histo-

Fig. 7. — Le pancréas dans la cirrhose veineuse. Obj. 6 ; ocul. 2. Stiassme.
Sclérose adulte inter et intralobulaire d’origine péri-artérielle etpériveineuse.

logie du pancréas dans les différentes affections du Joie.
Successivement, nous passons en revue les cirrhoses vei¬
neuses, l’asystolie hépatique, la lithiase biliaire, les cirrho-
’ses biliaires et nous rapportons maints exemples persorn-
nels d’hépato-pancréatites. Nous en mentionnons encore
dans la tuberculose du foie, la syphilis hépatique, l’adéno-

— 30 —

cancer avec cirrhose, l’ictère grave, la dysenterie avec abcès
du foie, les hépatites toxi-infectieuses.

Un fait ressort de nos descriptions, c’est l’importance des
lésions capillaires, que l’on observe au niveau du pancréas
hépatique. Cette notion est bien en accord avec les données

Fig. 8. — Pancréas diabétique.

Un canal excréteur obstrué par les éléments inflammatoires. La sclérose
qui rayonne à sa périphérie, est inter et intra-acineuse.

de l’histologie qui, à l’état normal, nous révèle la riche vas¬
cularisation de la glande.

La pancréatite scléreuse, dont la fréquence dans les
affections du foie apparaît actuellement hors de doute, est

— 31 —

presque toujours interstitielle, inter et intra-acineuse. Le
tissu conjonctif néoformé suit les vaisseaux 5 capillaires,
habituellement congestionnés, et ce caractère est des plus
manifestes au cours de la cirrhose veineuse.

11 est exceptionnel que la sclérose affecte une topographie
purement interlobulaire et rayonne autour des canaux
excréteurs sans pénétrer à l’intérieur des éléments paren¬
chymateux. Cette particularité, que l’on attribuait jadis au
pancréas de la cirrhose biliaire ou encore au pancréas dia¬
bétique, nous a paru fort inconstante. Presque toujours la
cirrhose des gros canaux excréteurs coexiste avec des alté¬
rations plus diffuses et, dans le diabète notamment, la sclé¬
rose des îlots de Langerhans, de même que les lésions aci¬
neuses, viennent témoigner de la pancréatite scléreuse dif¬
fuse, de la capillarité.

Dès lors, la pancréatite au cours des affections du foie
nous apparaît comme la réaction conjonctive, suivant le
réseau capillaire, d'un organe dont la circulation est ralen¬
tie, par là même prédisposée aux infections d’origine san¬
guine ou intestinale : suivant les cas, les lésions vasculaires
ou canaliculaires prédominent,et leur prédominance permet
peut-être d’opposer Pune à l’autre la sclérose périveineuse
du pancréas dans la cirrhose alcoolique et la sclérose cana-
liculaire du diabète. Dans les deux variétés, on retrouve
néanmoins la signature des troubles circulatoires sous la
forme de la cirrhose inter et intra-acineuse.

Nous confirmons ces données anatomo-cliniques dans
la troisième partie de notre travail, qui est consacrée à
1 ’ histogenèse et à la pathogénie des hépato-pancréatites.

En pratiquant surhuit animaux la ligature incomplète de

— 32 —

la veine porte ou la ligature de la veine splénique à sa ter¬
minaison, nous avons réalisé dans un délai variable, entre
deux et dix mois, les différentes étapes de la pancréatite
fibreuse, depuis la simple réaction embryonnaire jusqu’à
l’atrophie scléro-lipomateuse de la glande (n° 10).

Congestion capillaire ; sclérose intra-lobulaire et intra-acineuse. — Fragmen¬
tation des acini ; dégénérescence granuleuse du cytoplasme,multiplication des
noyaux vacuolaires.

Traitant de la sclérose consécutive à la stase veineuse,
cette étude apporte une contribution à l’un des problèmes
les plus controversés de l’anatomie pathologique générale,
à la pathogénie des scléroses organiques.

Parallèlement, l’expérimentation nous a permis d’appré-

Fie. io. — Sclérose du pancréas, dix mois après la ligature de la yeine porte.
Objectif 8. Ocul. 4- Stiassnie.

Congestion massive des veines ; épaississement fibreux de leurs parois, sclérose
péri-veineuse et péri-cajnllaire. La dissociation des acini par le tissu scléreux
contraste avec l'intégrité du cytoplasme et des noyaux.

Fig h. — Première phase des altérations pancréatiques au cours
de l’hypertension porte expérimentale.

Exsudât hémorragique et travées fibrineuses dissociant les acini. Fragmenta¬
tion des cellules et dégénérescence granulo-graisseuse de leur cytoplasme.
Chabrol. ®

— 34 —

cier la nature et le degré des lésions parenchymateuses dont
l’analyse exacte est le plus souvent impossible sur les pièces
humaines, en raison des phénomènes cadavériques, Nous
avons comparé l’une à l’autre l’évolution des lésions aci-

Hyperplasie acineuse et langerhansienne. Transition de l’acinus à l’îlot.
Sclérose interacineuse.

neuses et celle de la réaction interstitielle, depuis la dégé¬
nérescence granulo-graisseuse dans les altérations massives
de la glande, jusqu’à la condensation granuleuse, qui est la
règle dans les troubles circulatoires plus discrets.

Bien entendu, nous ne saurions prétendre qu’au cours des
affections du foie la stase veineuse représente la cause exclu¬
sive de la pancréatite. S’il est vrai qu’en favorisant la dys-

— 35 —

trophie cellulaire, l'hypertension portale provoque à longue
échéance la réaction cicatricielle, elle constitue aussi un
point d’appel pour les infections secondaires. Les toxi-infec-
tions interviennent dans une large mesure et il n’est pas
douteux que des poisons comme l’alcool ou les toxines
tuberculeuses peuvent altérer simultanément les différentes
glandes digestives.

Ayant envisagé la pathogénie des hépato-pancréatites,
nous rapprochons dans un dernier chapitre les réactions
des deux glandes vis-à-vis des agents pathogènes et nous
discutons dans quelle mesure elles sont comparables. Suc¬
cessivement, nous mettons en parallèle les modifications de
leur trame interstitielle, leurs dégénérescences, leurs hyper¬
plasies et nous observons que, dans les deux organes, l’hy¬
perplasie parenchymateuse marche de pair avec l’hyperpla¬
sie conjonctive, suivant les lois générales de l’histogenèse.
L’hypertrophie langerhansienne se rattache à ces lois et
l’étude du pancréas dans la syphilis, la tuberculose, le dia¬
bète, a pu nous convaincre de sa fréquence. Elle apporte
d’excellents arguments en faveur de la théorie de M. Laguesse,
le passage de l’acinus à l’îlot semblant participer aux réac¬
tions cellulaires, dont nous avons signalé tout l’intérêt
pathogénique.

Cependant, tandis que la sclérose et les hyperplasies indi¬
quent une réaction de défense du pancréas et du foie vis-à-vis
des agents pathogènes, inversement, la dégénérescence des
deux parenchymes et leurs produits de désintégration cellu¬
laire provoquent dans l’organisme l’apparition d’une propriété
nouvelle visant à leur destruction. Grâce à la méthode de
Bordet et Gengou, nous avons essayé de dépister dans le
sérum de nos animaux l’indice d’un anticorps pancréato-

— 36 —

toxique (n° 28). Cet anticorps n’est point étroitement spé¬
cifique, puisqu’il est dirigé contre le pancréas et le foie.
Nous voyons par là-même que la dégénérescence du pan¬
créas est susceptible de retentir sur le parenchyme hépati¬
que et cette notion vient compléter nos recherches expéri¬
mentales sur le rôle de l’hypertension porte, montrant une
fois de plus les connexions réciproques des deux organes
que nous avons réunis dans une même description nosolo¬
gique.

Pathogénie de l’infarctus hémorragique du pancréas.

(Nos il, 29, 57).

Une observation de pancréatite hémorragique avec throm¬
bose de la veine splénique et cirrhose du foie a été le point

Fig. i3. — Hémorragie pancréatique expérimentale après injection
intra-hépatique de collargol.

Objectif 6. Ocul. 2. Stiassnie.

L’hémorragie dilacère les acini qui sont en dégénérescence granulo-graisseuse.

Fig 14. — Lésions cellulaires dans la pancréatite hémorragique
expérimentale.

Immersion 1/18. Ocul. 0. Stiassnie.

Fragmentation des acini, basophilie massive, dégénérescence granulo-grais-
seuse. Multiplication des noyaux.

Fig. i5. — Hémorragie pancréatique expérimentale, apres injection
intra-hépatique de nucléinate de soude.

Obi. 6. Ôcul. 4. Stiassnie.

Rupture vasculaire, dissociation des acini ; dégénérescence vacuolaire
de leurs noyaux.

— 38 —

de départ de nos recherches cliniques et expérimentales
sur la pathogénie de l’infarctus du pancréas par thrombo¬
phlébite.

Dans la statistique que rapporte notre thèse, nous met¬
tons tout spécialement en lumière les antécédents hépati¬
ques de la pancréatite hémorragique et nous montrons que

De gauche à droite, on observe : la dégénérescence graisseuse et la fragmen¬
tation des acini ; la condensation granuleuse avec noyaux basophiles ; la nécrosé
et la stéatose.

la lithiase biliaire, l’aleoolisme et l’obésité, autrement dit
la cirrhose et la stéatose du foie, interviennent dans les
deux tiers des observations. On comprend dès lors que la
pancréatite hémorragique ne constitue point toujours un
accident isolé, qu’elle coexiste fréquemment avec des trou¬
bles circulatoires dans le domaine de la veine porte, hyper¬
émie des organes digestifs, hématémèses et mélœna, qu’elle
évolue enfin de pair avec les thromboses veineuses, en par-

— 39 —

ticulier avec la thrombose de la veine splénique. Constitué
à la faveur de l’hypertension porte par une thrombo-phlé-
bite des gros rameaux vasculaires., l’infarctus du pancréas
rappelle l’hématémèse foudroyante des alcooliques ou encore
l’infarctus hémorragique de l’intestin que l’on observe à la
première phase de la cirrhose veineuse hypertrophique.

Il est d’ailleurs très vraisemblable qu’en dehors des affec¬
tions du foie l’infarctus pancréatique, la spléno-phlébite de
Rommelœre, l’infarctus intestinal puissent représenter au¬
tant de forme partielles, localisées des thromboses-porte
oblitérantes.

Aux arguments empruntés à la clinique viennent s’ad¬
joindre les données expérimentales que nous avons établies
avec M. Gilbert (n° 11). L’injection intra-hépatique de
différents agents toxiques ou infectieux nous a permis
de reproduire les différentes phases de l’hémorragie pan¬
créatique, depuis la congestion capillaire et l’apoplexie des
îlots de Langerhans jusqu’à l’infarctus [glandulaire accom¬
pagné de stéato-nécrose. Cependant, la simple ligature de la
veine porte ne suffit point à réaliser cette dernière altération
(seize expériences sur le chien). Comme nous l’avons mon¬
tré, il est nécessaire de faire intervenir un autre facteur, à
savoir une intoxication surajoutée. Nous pensons qu’en
clinique l’oblitération scléreuse des canaux du pancréas
réalise ce facteur et favorise l’auto-digestion de la glande
lorsque la circulation a été préalablement ralentie par la
thrombophlébite ; la stéato-nécrose résulte secondairement
de la diffusion de la stéapsine à la surface du péritoine.

L'HEMOLYSE NORMALE ET PATHOLOGIQUE

Dans une série de recherches poursuivies avec M. Gilbert,
nous avons envisagé la pathogénie d’un certain nombre d’ic¬
tères polycholiques, pour lesquels nous avons proposé la
dénomination à’ictères par hyperhémolyse.

L’ictère par hyperhémolyse n’est point nécessairement un
ctère par fragilité globulaire ou par hémolysinémie. Il ne
trouve point son critérium dans l’épreuve de Hamburger ou
dans la constatation des substances hémolysantes que peut
renfermer le sang! circulant. Il peut évoluer en 1 absence
de tout symptôme hématologique. D’une signification très
générale, il exprime une destruction exagérée de globules
rouges, ayant pour corollaire une élaboration excessive de
bilirubine et, à ce titre, il ne fait que traduire la simple exa¬
gération d’un processus normal.

Nous pensons qu’il existe des ictères par hyperhémolyse
sans fragilité globulaire aux solutions hypotoniques de
même qu’il existe des ictères avec fragilité ou avec hémo¬
lysinémie. Tous ces faits se rattachent étroitement les uns
aux autres, l’ictère hémolytique par fragilité globulaire et
l’ictère hémolysinique ne constituant que des variantes d un
même état morbide. Si l’on voulait formuler un signe pa¬
thognomonique de l’hyperhémolyse, ce n est point dans
l’hématologie qu’il faudrait le chercher, c’est plutôt dans
l’observation clinique. Ce caractère fondamental ne serait

autre que la polycholie, qui se révèle sous les traits d’un
ictère acholurique accompagné de surcoloration des matiè¬
res. Tel est, selon nous, le véritable critérium de la destruc¬
tion exagérée des hématies : ictère polycholique ' et ictère
par hyperhémolyse sont pour ainsi dire synonymes et ce
serait faire table rase de l’observation des faits qu’entrepren¬
dre un démembrement dans le grand groupe de ces ictè¬
res, en se fondant sur tel ou tel stigmate fourni par l’examen
du sang.

1° L’ÉPREUVE DE HAMBURGER NE CONSTITUE
POINT LE CRITÉRIUM DE L’HÉMOLYSE

L’expérimentation et la clinique s’accordent à en fournir
la preuve.

Données expérimentales. L'intoxication
par la toluylène-diamine.

Expériences in vivo, — Le plus typique des poisons
hémolysants, celui qui permet presque à coup sûr de
réaliser un ictère expérimental, est sans contredit la toluy¬
lène-diamine, utilisée par un très grand nombre d’observa¬
teurs depuis les expériences classiques de Stadelmann et
d’Afanasiew.

C’est à ce poison que MM. WidaJ, Abrami et Brulé ont
eu recours en 1908 , pour étayer la conception nouvelle de
« l’ictère hémolytique par fragilité globulaire ». On sait
qu en pratiquant sur le chien des injections intrapérito¬
néales de toluylène-diamine, ces auteurs ont obtenu paral¬
lèlement d’une part de l’ictère, d’autre part une diminution

— 43 —

considérable de la résistance des hématies lors de l’épreuve
de Hamburger.

Il nous a paru intéressant de rechercher s’il existait
entre ces deux phénomènes un rapport chronologique et,
en particulier, si la fragilité des globules rouges se révélait
dans le sang circulant avant que la cholémie fasse son appa¬
rition (n*> s 19, 20, 21).

Dans ce but, nous avons recueilli le sang de nos animaux
à intervalles très rapprochés, durant les heures qui ont
suivi l’injection intrapéritonéale du toxique. Nous avons
reconnu que les injections de toluylène-diamine n’entraî¬
naient tout d’abord aucune modification du sang.C’est seule¬
ment aja bout d’un certain nombre d’hehres que l’on voit
poindre une cholémie qui, d’abord légère, s’accentue dans
la suite brusquement. C’est alors qu’apparaît la fragilité
des globules. Cette fragilité n’a qu’une durée éphémère;
bientôt elle fait place au retour à l’état normal ou à une
hyperrésistance plus ou moins passagère. Cependant, la
cholémie se poursuit pendant quelques jours encore, puis
elle s’atténue, s’efface et disparaît.

La position de la fragilité globulaire dans le complexus
hématologique semble toujours pareille; elle ne se mani¬
feste pas avant la cholémie,elle ne précède pas la cholémie,
mais apparaît au début de la cholémie avec un réel retard
sur elle; le sérum se teinte modérément, tandis que la résis¬
tance des hématies reste normale, puis, en même temps que
la coloration du sérum s’accentue, la fragilité se montre.

La fragilité globulaire ne représente donc pas le phéno¬
mène hématologique initial de l’intoxication parla toluylène-
diamine, Cette qualité appartient à la cholémie.

Nous reviendrons dans le chapitre de la biligéme sur le

— 44 —

mécanisme de l’ictère diaminique. Nul doute qu’il ne soit
complexe et ne dépende à la fois d’une hyperhémolyse et
d’une action élective exercée par le poison sur le paren¬
chyme hépatique. Retenons pour l’instant que le processus
hémolytique de la toluylène n’a point pour critérium la
fragilité globulaire et que, dans une première phase de son
évolution, la cholémie représente son unique témoin.

Expériences in vitro. — L’épreuve de Hamburger n’est
pas un critérium et la toluylène-diamine nous en fournit
encore un exemple lorsque nous éprouvons son action
sur les hématies non plus in vivo, mais in vitro, en plaçant
à son contact des globules rouges de chien en solution
isotonique.

C’est là une expérience que nous avons effectuée à maintes re¬
prises avec M. Henri Bénard et qui a été contestée par MM. Wi-
dal, Abrami et Brulé.

Nous mettons des globules de chien déplasmatisés dans une
solution isotonique de toluylène à i/5oo ou 1 / 200 , solution par¬
ticulièrement concentrée lorsqu’on la compare aux doses que l’on
injecte communément à l’animal : on sait que sur un chien dont
la masse totale de sang peut être évaluée à 5oo ou 600 gr., il
suffit d’injecter o gr. 5o de toluylène-diamine pour obtenir une
hémolyse et un ictère intense : en pareil cas, les globules rouges
sont au contact d’une solution de toluylène, non pas à 1 / 200 , mais
à 1/1000 ou 1 / 1200 .

Or, en dépit de cette différence considérable de concen¬
tration, nous n’observons point de variations dans la résis¬
tance des hématies lorsque, 24 heures plus tard, nous sou¬
mettons à l’épreuve de Hamburger les globules rouges
imprégnés in vitro de toluylène-diamine.

La résistance de ces globules est la même que celle des

— 45 —

hématies témoins qui ont été conservées le même laps de
temps dans l’eau physiologique.

Devons-nous conclure de cette expérience que la toluy-
lène-diamine est restée sans action sur les hématies ?

On aurait tendance à l’admettre si l’on considérait lé-
preuve de Hamburger comme le critérium de l’hyperhé-
molyse. La toluylène-diamine, même aux doses considéra¬
bles de i/ 2 oo, ne donne point de fragilité aux solutions
hypotoniques. Cependant, si l’on place ces globules de
résistance en apparence normale au contact d’un extrait
splénique de chien, on constate que les hématies impré¬
gnées de toluylène sont plus facilement destructibles que
les globules témoins (n° 44).

En résumé, vis-à-vis de l’eau chlorurée, les hématies
intoxiquées conservent leur résistance physiologique ; vis-à-
vis de l’exlrait splénique, elles offrent au contraire une
résistance amoindrie.C’est là un fait qui infirme à nouveau
l’épreuve de Hamburger, et l’on conçoit tout l’interet de
cette dissociation de la fragilité qui nous permettra d en¬
visager, lors d’un paragraphe ultérieur, le rôle de la rate
dans la genèse de l’hyperhémolyse.

Données cliniques. La résistance globulaire
dans les ictères acholuriques.

(n°* 35, 43).

Nous avons eu l’occasion de mesurer la résistance des
hématies aux solutions hypochlorurées dans différentes
variétés d’ictères polycholiques et nos recherches ont tout
particulièrement porté sur le groupe des ictères acholuri¬
ques, dont MM. Gilbert, Castaigne et Lereboullet ont donne
la, description voici près de i5 ans.

— 46 —

On sait qu’envisagés au point de vue de l’intensité de la
cholémie, les ictères acholuriques simples constituent une
maladie à laquelle on peut reconnaître deux degrés : au
premier, c’est la cholémie simple familiale avec son ictère
léger et fruste, au second,c’est Y ictère chronique simple qui
comprend des sujets atteints d’une jaunisse plus accusée.
L’ictère chronique simple comporte presque toujours des
modifications de la rate et du foie et, le plus souvent* se
présente sous une forme splénomégalique ou hépato-splé-
nomégalique.

Il n’est pas douteux aujourd’hui que les intéressantes
recherches hématologiqües de M. Chauffard sur « l’ictère
congénital hémolytique» ne se soient tout spécialement appli¬
quées à la forme splénomégalique de l’ictère chronique sim¬
ple. Dans cette forme des ictères acholuriques, il existe
habituellement une diminution de la résistance des héma¬
ties à l’épreuve de Hamburger et l’on peut dire, dans la
majorité des cas, que l’ictère chronique simple splénomë-
galique est un ictère avec fragilité globulaire.

Faut-il aller plus loin et devons-nous conclure que cette
fragilité globulaire aux solutions hypotoniques représente
le « fait primitif et la condition pathogéniquè essentielle de
la maladie » ? Devons-nous, en nous laissant guider par
l’épreuve de Hamburger, rejeter du cadre de l’hémolyse
les autres modalités des ictères acholuriques, et opposer
à une maladie nouvelle Y ictère hémolytique, les faits
anciens A’ictère par polycholie où la résistance des glo¬
bules rouges ne semble point modifiée?

Il ne nous a point paru que cette conclusion fût légi¬
time. Déjà, l’observation clinique, montrant des cas nom-

— 47 —

breux de transition entré le cholémie familiale et l’ictère
hémolytique, avait semblé contraire à tout démembrement
des ictères acholuriques (Gilbert et Lereboullet, Cade et
Chalier).Nous nous sommes attaché à montrer qu’une sem¬
blable scission ne se justifiait pas davantage de par l’héma¬
tologie.

Nous ne rapporterons ici que trois exemples (n° 35),
empruntés tous les trois à l’étude de l’ictère chronique splé-
nomégalique. Ils contribuent différemment à établir que
cet ictère n’a point comme caractère fondamental la fragi¬
lité globulaire aux solutions hypotoniques.

Premier exemple. — (Observé avec M. Henri Bénard). — Dans
une même famille, la mère et la fille sont toutes deux
atteintes d’ictère chronique splénomégalique, mais alors
que la mère offre de la fragilité globulaire, la fille n’en offre
point et même présente une légère augmentation de la
résistance des hématies.

a) M me X..., âgée de 38 ans, est atteinte d’ictère depuis les
premières années de sa vie. Sa cholémie répond à t/36oo de biliru¬
bine. Sa rate, énorme, aune longueur de zi centimètres ; son foie
est légèrement hypertrophié ; ses hématies, examinées à plusieurs
reprises,se sont toujours montréesfragiles.Résistance globulaire:

H 1 — 6o ; H 2 = 54-52 ; H 3 = 46-44-

b) M Ile X..., âgée de 16 ans, est atteinte d’ictère splénomégali¬
que depuis sa naissance ; toutefois, le syndrome morbide est beau¬
coup moins accusé chez elfe que chez sa mère : Cholémie : 1/6600
de bilirubine ; rate débordant légèrement le gril costal et attei¬
gnant 11 cent, de longueur; foie peu augmenté de volume. Chez
cette malade, l’hémolyse débute à 4 2 -

Deuxième exemple. — Chez un même sujet, l’ictère

— 48 —

chronique splénomégalique peut évoluer sans fragilité glo¬
bulaire habituelle, ou ne présenter de la fragilité que par
intermittences.

M lle X..., âgée de 19 ans,est atteinte d’ictère chronique splé-
nomégalique depuis deux ans, à la suite d’un accouchement.
Sa cholemie atteint 1/9000. Sa rate, énorme, offre une longueur
de 20 centimètres. Son foie est de dimensions normales, plutôt
petit ; sa résistance globulaire physiologique : H 1 = 5o : H 3 = 46 ;
H 3 - 38.

Par intervalles et à trois reprises, sous nos jeux, M lle X... a
présenté des crises splénalgiques, accompagnées pendant quelques
jours d un ictere plus marqué et d’une diminution de la résistance
des hématies. G est ainsi qu’au cours de l’une des crises la cho¬
lémie était de i/5ooo et la fragilité globulaire de Hi = 58 ; H 2
= 52 ; H 3 = 4o. Quelques jours après, elle répondait à H 1 =
54. Un peu plus tard, la résistance redevenait normale.

Troisième exemple. — Le type extrême de l’hémolyse
ictérigène ne s’accompagne pointnécessairement de fragilité
globulaire. Dans le service de M. Gilbert, nous en avons
observé un exemple des plus démonstratifs qui rentre encore
dans le cadre de l’ictère chronique splénomégalique.

Sous les traits d’une anémie pernicieuse avec ictère, notre
malade présentait 1.200. 000 globules rouges ; sa cholémie attei¬
gnait i/3ooo; son sang renfermait 3o 0/0 d’hématies granuleuses,
et cependant la résistance globulaire était absolument normale ;
il n’existait point d’hémoljsinémie.

Nous ne multiplierons pas les exemples, renvoyant le
lecteur a la statistique que M. Gilbert a publiée dans l’une
de ses cliniques et qui repose sur i 4 cas d’ictère chronique
simple et sur 26 observations de cholémie familiale.

Par cet ensemble de faits, il nous paraît suffisamment

— 49 —

établi que la fragilité globulaire aux solutions hypotoniques
ne constitue point le signe pathognomonique de l’hyper-
hémolyse. « La fragilité globulaire n’estqu’un témoin, pré¬
cieux mais infidèle », écrivions-nous en juillet 1910, et c’est
également l’opinion de MM. Guillain et Troisier qui, rap¬
pelant nos recherches sur l’indépendance de la cholémie et
de la fragilité globulaire,concluent en ces termes: « Il existe
des états hémolytiques avec ictère, anémie ou hémoglobi¬
nurie qui ne peuvent donner leur preuve (1). »

2° LA FONCTION ÉRYTHROLYTIQUE
DE LA RATE.

LES HÉMOLYSINES SPLÉNIQUES

L’inconstance de la fragilité globulaire et des hémolysines
dans le sang circulant devait nous conduire à rechercher
au niveau des divers parenchymes la raison d’être de 1 hy-
perhémolyse. C’est vers l’étude de la fonction érythrolyti-
que de la rate que nos recherches se sont orientées tout
d’abord, mettant à profit les méthodes biologiques que les
travaux récents sur les anticorps et les phénomènes d im¬
munité avaient vulgarisées.

Données histologiques. L’intoxication par la toluylène-
diamine. Histologie et Physiologie pathologique.

(N» 22).

Jusqu’à ces dernières années, on avait supposé que la
fonction érythrolytique de la rate se bornait à une simple
intervention cellulaire d’ordre macrophagique. Cette hypo-

(1) Guillain et Troisier, Congrès de Médecine de Lyon, octobre 1911.

Chabrol. ^

thèse, que Gabbi et Hunter, Bantiet l'Ecole Italienne avaient
jadis brillamment défendue, venait d’être rajeunie au dou¬
ble point de vue de la clinique et de l’expérimentation par
M. Gauckler. C’est à sa faveur que M. Chauffard avait pu
incriminer le rôle de la rate à l’origine des ictères hémolyti¬
ques, en se demandant si ce n’était point dans le riche réseau
capillaire de la pulpe splénique « que venait mourir et se
désintégrer le globule rouge malade ». Jusqu’alors, on n’a¬
vait point parlé d’hémolysineS, si bien que, suivant la con¬
ception précédente, la « spléno-hémolyse » se résumait en
une intervention du macrophage, secondaire en date à la
fragilisation des hématies. L’épreuve de Hamburger don¬
nait le critérium de cette fragilité.

Cependant, l’expérimentation né tarda pas à nous con¬
vaincre que le processus de l’hématolyse pouvait se manifes¬
ter dans la pulpe splénique et dans la moelle osseuse avant
que la fragilité globulaire aux solutions hypotoniques appa¬
raisse dans le sang circulant, bien avant que les macro¬
phages entrent en scène pour déblayer les granulations
hémoglobiniques et les stromas globulaires.

En nous révélant la dissolution extra-cellulaire des
hématies qui aboutit à la formation de granulations hémo¬
globiniques, disséminées au niveau des cordons, en nous
montrant que l’apparition des macrophages constituait,
somme toute, un phénomène tardif, l 'examen histologique
de la rate au cours de l’intoxication diaminique nous per¬
mit d’invoquer à l’origine de l’érythrolyse de véritables
substances hémolysantes.

Depuis lors, nous en avons fourni in viuo la preuve
expérimentale.

— 51 —

Données biologiques. Les hémolysines spléniques.

Dans nos premières expériences, effectuées au cours de
l’intoxication par la toluylène-diamine, nous mettions au
contact de la pulpe de rate les propres globules rouges de
l’animal intoxiqué.

Nous avons observé ainsi que Y auto-hémolyse splénique
s’effectuait d’une façon beaucoup plus intense que dans les
conditions physiologiques (mars 1911) (n° 31 ).

Cette donnée fut immédiatement confirmée par M. Nolf
qui, parallèlement à nos recherches, avait poursuivi une
étude analogue au cours de l’intoxication par le venin de
cobra (avril 1911). On sait que, dans la suite, au Congrès
de Lyon d’octobre 1911, le même auteur est venu longue¬
ment exposer le résultat de ses recherches sur les proprié¬
tés hémolysantes de 1 extrait de rate du chien à l’état phy¬
siologique. Au même congrès, M. Jean Troisier a égale¬
ment fait connaître que la pulpe splénique du rat était douée
de propriétés auto-hémolytiques.

Depuis ces différentes communications, nous avons pré¬
paré, avec M. Bénard, un très grand nombre d’extraits Splé¬
niques de chien et nous avons vérifié leur pouvoir autô-
hémolysant d’une façon constante, à l’état normal comme
au cours de l’intoxication diaminique (t) (n os 41 - 44 ).

M. O. Weill a également obtenu des résultats positifs
dans presque toutes ses expériences ; par contre, MM. Wi-
dal, Abrami et Brulé, MM. Iscovesco et Zacchiri, MM. Poix
et Salin ont abouti à des conclusions entièrement opposées.
En raison de ces contradictions, nous avons été obligé de

( 1 ) Inversement, nous avons obtenu des résultats négatifs avec des rates
humaines et des rates de mouton et de porc.

— 52 —

préciser à différentes reprises tel ou tel détail de technique,
et aujourd’hui encore nous croyons qu’il n’est pas sans
intérêt de rappeler très brièvement les principales causes
d’erreur qui peuvent intervenir dans cette étude.

Tout d’abord, nous avons reconnu avec M. Nolf qu’il
était nécessaire de pratiquer des dilutions variables de l’ex¬
trait splénique. La méthode des dilutions successives est
rendue nécessaire par ce fait que les extraits spléniques n’a¬
gissent pas toujours en solutions concentrées; d’autre part,
tout en permettant de tomber sur la dilution convenable,
elle offre cet autre avantage de fixer jusqu’à quelles dilu¬
tions extrêmes se poursuit la gamme de l’hémolyse (n° 41).

Mais il ne suffit pas de faire varier la concentration des
extraits; il est également nécessaire d’employer pour cha¬
cune des dilutions des quantités variables d’hématies. Un
extrait splénique, franchement hémolytique vis-à-vis d’une
quantité déterminée de globules rouges, peut devenir tota¬
lement inactif lorsqu’on emploie une proportion plus grande
de globules (n° 46).

MM. Widal, Abrami et Brulé nous ont objecté que l’ex¬
trait splénique fraîchement préparé n’exerçait aucune action
sur les hématies correspondantes, mais que, « par le vieillis¬
sement, il était susceptible d’acquérir un pouvoir hémolyti¬
que, irrégulier d’ailleurs et très inconstant ». Nous avons
montré que l’on ne pouvait incriminer dans nos expériences
la septicité du milieu; nos extraits, même après conservation
à la glacière, ne présentaient ni réaction acide ni réaction
alcaline (n° 47). D’autre part, nous avons eu à maintes
reprises l’occasion d’examiner des extraits fraîchement pré¬
parés et, comme le montre le tableau de l’une de nos expé¬
riences (n° 48), nous avons pu les éprouver une heure après

— 53 —

la mort de l’animal, temps nécessaire à leur préparation.
Ces extraits n’en étaient pas moins manifestement actifs
vis-à-vis des globules de chien; par contre,ils étaient dépour¬
vus de toute influence sur des hématies humaines et sur des
hématies de mouton,ces dernières âgées de 48 heures. Cette
expérience le démontre amplement : on ne saurait incri¬
miner ici des phénomènes de vieillissement ou d’autolyse
secondaire.

Nous n’insisterons pas davantage sur les étapes de cette
discussion qui vient d’entrer tout récemment dans une
phase nouvelle. MM.Foix et Salin ont repris leurs premières
expériences sous la direction de M. A char d; ils ont éprouvé
un grand nombre d’extraits spléniques et ils ont reconnu
avec nous une question défait, c’est que l’extrait splénique
du chien hémolyse les globules rouges du même animal et
que cette action hémolysante n’est pas subordonnée à une
septicité secondaire du milieu (G. R. Soc. Biolog., 6 décem¬
bre 1912 ).

Le fait reconnu, il est maintenant possible de discuter
sur sa nature intime (n° 52).

La substance hémolysante que renferme l’extrait est-elle
spécifique? On pourrait le supposer chez le chien, étant
donné que le suc splénique de cet animal reste inactif vis-à-
vis des globules de lapin, de mouton ou même encore des
globules humains. D’après M. Nolf, le suc de rate serait
également sans action sur les globules de porc, de cheval
et de bœuf. Cependant, nous avons reconnu, dès nos pre¬
mières recherches, que l’extrait splénique du chien hémoly-
sait très faiblement les globules du cobaye, alors qu’inver-
sement la rate du cobaye exerce une action hétérolysante

— U -

sur les globules de chien. Pour expliquer cette spécificité
apparente, MM. Achard, Foix et Salin se sont demandé si
les globules de chien ne présentaient point une fragilité par¬
ticulière. L’hjqmthèse est plausible, mais, de toute façon,
absence de spécificité ne saurait nous surprendre; elle ne
constitue pas un fait isolé et, dans l’étude de l’hémato-
lyse, on estde plus en plus obligé d’en rabattre sur la notion
de spécificité absolue. Les expériences de MM. Frouin, de
MM. Mayer etSchœffer ne laissent aucun doute à cet égard.

Quelle est la nature de la substance hémolysante que l’on
retrouve dans l’extrait splénique? Il semble difficile, à
l’heure actuelle, de se prononcer sur ce point. MM. Achard,
Foix et Salin pensent qu’il s’agit de lipoïdes. Nous avons
vérifié que cette substance résistait au chauffage à 56 degrés
durant trois quarts d’heure, mais qu’une température de
plus en plus élevée modifiait progressivement son pouvoir
hémolysant. Nous avons étudié en détail cette influence du
chauffage et les phénomènes que l’on observe après addi¬
tion du sérum de cobaye (n° 59).

Ces derniers caractèresne présentent d’ailleurs qu’un inté¬
rêt de second plan et ne préjugent en aucune façon de la
dénomination que l’on doit accorder à la substance hémo¬
lysante contenue dans l’extrait. Jusqu’à présent, rien ne
nous autorise à refuser à cette substance le nom d’hémo¬
lysine. Dans l’état actuel de nos connaissances, on ne sau¬
rait donner de ce terme une définition strictement rigou¬
reuse, ni opposer de façon catégorique « des hémolysines
véritables » et « des hémolysines non véritables ». Il suffit,
pour s’en convaincre, de parcourir la liste déjà longue des
travaux où le terme d’hémolysine se trouve consacré.

— 55 -

On le trouve appliqué à des substances dénuées de toute
spécificité ; c’est ainsi que l’on parle d’hémolysines des
sérums naturels, qui presque toutes agissent sur plusieurs
espèces globulaires.

D’autre part, lorsqu’on envisage l’influence du chauffage,
on voit qu’elle ne constitue pas non plus un critérium. Qu’il
s’agisse d’hémolysines bactériennes, parasitaires ou cancé¬
reuses, nous ne retrouvons point nécessairement une même
formule de résistance à la température ou d’inactivation,
et ces données sont bien conformes aux expériences déjà
anciennes de Buchner, montrant sous quelles influences
minimes on peut voir varier dans l’étude de l’hématolyse le
chiffre fatidique de 56 degrés.

Un fait ressort de toutes les discussions : c'est que l'ex¬
trait splénique du chien possède des propriétés hémoly-
santes. Bien qu’un fait expérimental ne permette point d’ér
difier à lui seul une théorie pathogénique, il nous a paru
intéressant de rapprocher cette notion des données de l’his¬
tologie et de l’observation humaine, renforçant par là même
le faisceau d’arguments qui plaident en faveur de la fonc¬
tion érythrolytique de la rate.

3° APPLICATIONS CLINIQUES
PATHOGÉNIE des ICTÈRES par HYPERHÉMOLYSE
(Nos 35, 37, 43).

Les expériences précédentes nous permettent de résumer
dans ses grandes lignes le mécanisme de l’hémolyse à l’état
normal et pathologique.

La destruction des hématies n’est point nécessairement
l’effet d’une intervention directe des éléments cellulaires,

— 56 —

que pendant longtemps on a schématisée sous la forme
d un macrophage, englobant dans son protoplasma des
globules rouges vieillis ou altérés. L’histologie est le plus
souvent impuissante à donner la clef des phénomènes de
1 hématolyse et c’est seulement par l’analyse biologique que
l’on peut pénétrer leur nature véritable.

Il semble qu’en provoquant dans l’organisme une réac¬
tion de défense, les globules rouges dégénérés comman¬
dent leur propre destruction. Ils déterminent l’intervention
d un anticorps hématique, d’une sensibilisatrice qui est
hémolysante. Cette sensibilisatrice se fixe sur les hématies,
elle les fragilise, elle met en liberté leur hémoglobine.

Dans nos expériences, nous nous sommes attaché à mon¬
trer que les substances hémolysantes pouvaient être élabo¬
rées par le parenchyme de la rate. D’une façon générale, il
convient, avec Metchnikoff, d’en chercher l’origine dans
toute l’étendue du tissu hématopoiétique. Parler de l’hémo¬
lyse splénique, ce n’est pas exclure du cadre de l’hémato-
lyse les ganglions, la moelle osseuse, les cellules de Kupfer
du foie, les éléments endothéliaux de la plèvre et du péri¬
toine, les macrophages du tissu conjonctif. Des suppléances
peuvent toujours s’établir entre les différentes portions d’un
même système hématopoiétique et nous avons longuement
insisté sur ce point, en étudiant l’intoxication de la toluylène-
diamine après splénectomie (n° 22 ). « L’hémolyse géné¬
rale, écrivions-nous en juillet 1910 , découle de l’addition
des différents effets hémolytiques, elle n’est que le témoin
des hémolyses locales. »

C’est avec ces réserves qu’il convient d’employer le terme
d'hémolyse splénique, pour interpréter la genèse de certains
ictères polycholiques.

— 57 -

On sait que les ictères par hyperhémolyse peuvent être
répartis en deux grandes classes, suivant les conditions
étiologiques qui président à leur apparition.

Tantôt,ils se présentent avec la physionomie d’une mala¬
die héréditaire ou familiale.Ce sont les faits que MM. Gilbert
et Lereboullet ont désignés sous le nom d 'ictères acholu-
riques simples et dont la forme extrême, l’ictère chroni¬
que splénomégalique, s’accompagne, ainsi que Ta montré
M. Chauffard, d’une fragilité spéciale des globules rouges
(ictère congénital hémolytique).

Tantôt, l’ictère polycholique apparaît comme un simple
épisode, d’étiologie précise, de date relativement récente.
La pneumonie, le paludisme, la syphilis figurent parmi ses
causes; il s’agit A’un ictère acholurique symptomatique, ou
encore d’un ictère hémolytique acquis (Widal, Abrami et
Brulé), lorsque l’épreuve de Hamburger dénote au cours
des poussées de jaunisse une diminution de la résistance
des hématies.

Dans nos différentes publications, nous avons surtout
envisagé la pathogénie des ictères acholuriques simples.

Ces ictères relèvent, selon nous, d’une origine splénique
et, pour expliquer leur apparition, il n’est point nécessaire
de faire intervenir une fragilité spéciale des hématies se
révélant lors de l’épreuve de Hamburger. L’étude de l’in¬
toxication diaminique nous a montré que la rate était sus¬
ceptible de détruire une quantité anormale de globules rou¬
ges sans que la résistance de ces globules soit en rien modi¬
fiée et cette notion est bien en accord avec les faits observés
en clinique (n os 31, 44).

Nous pensons que Ton peut chercher l’origine des ictères

.acholuriques dans les variations de l’hémolyse et de la
biligénie normale, le premier degré de ces ictères, à savoir
la cholémie familiale, se rattachant par des transitions insen¬
sibles à l’état physiologique, Dans notre hypothèse, à une
exagération légère de l’auto-hémolyse splénique, corres¬
pond l’hyperbiligénie relativement faible de la cholémie
familiale. L’ictère chronique simple relève d’un processus
hémolytique plus accusé, dont on trouve la marque dans la
fragilité globulaire et l’anémie qui appartiennent à ses
formes extrêmes. Suivant cette interprétation, les ictères
acholuriques ne font que traduire l’exagération à deux
degrés de l’hémolyse physiologique : ils sont à la cholé¬
mie normale ce qu’est le diabète à la glycémie et, de même
qu’il n’existe aucun point de séparation entre l’hypergly¬
cémie du diabète le plus accusé et la glycémie que l’on
observe à l’état physiologique, de même on ne retrouve
aucune ligne de démarcation entre l’ictère chronique sim¬
ple et la cholémie familiale, entre cette dernière et la cho¬
lémie physiologique.

Origine de la fragilité globulaire, — Précisant cette
hypothèse, nous avons cherché à élucider l’origine de la
fragilité globulaire aux solutions hypotoniques qui se ma¬
nifeste dans les formes extrêmes des ictères par hyperhémo-
lyse. Nous nous sommes demandé si, loin de constituer le
fait primitif et d’entraîner secondairement un hyperfonc-
tionnement de la rate, cette fragilité spéciale n’était pas au
contraire un effet transitoire, inconstant, de la splénopathie
et, pour étayer les arguments cliniques qui plaident en fa¬
veur de cette conception, nous avons entrepris, avec M.Bé-
.nard, un certain nombre de recherches expérimentales,

En plaçant des globules rouges de chien au contact des
substances hémolysantes que renferme le suc de rate corres¬
pondant, nous avons reconnu que le parenchyme spléni¬
que pouvait sensibiliser les hématies sans mettre nécessai¬
rement en liberté leur matière colorante.

Retirés de l’extrait et lavés à plusieurs reprises dans de l’eau
chlorurée, ces globules rouges n’abandonnaient pas immédiate¬
ment leur hémoglobine. C’est seulement au bout d’un certain
laps de temps que l’hémolyse se manifestait, aussi rapide et même
plus intense que celle des globules témoins qui avaient continué
à séjourner dans le suc de rate. Tout se passait, en somme,
comme si les globules rouges avaient entraîné avec eux la sub¬
stance hémolysante et laissé dans l’extrait la plus grande partie
de la substance antagoniste.

Sur les globules lavés, qui avaient fixé la substance hémoly¬
sante, nous avons recherché si, durant le laps de temps qui pré¬
cédé l’hémolyse, il était possible de dépister une diminution de
résistance à l’épreuve de Hamburger.

Cette recherche nous a paru des plus délicates, car la baissé de
résistance est toujours tardive et ne se manifeste qu’au moment
même où l’hémolyse fait son apparition. Elle cesse presque aus¬
sitôt d’être mesurable, les globules lavés abandonnant sans cesse
leur‘matière colorante.

Il ressort de ces expériences que l’on peut sensibiliser
des globules rouges en les mettant au contact d’un extrait
splénique.'C’est là un fait qui jette une certaine lumière
sur la pathogénie de l’hyperhémolyse, et l’on conçoit que
l’on puisse opposer cette sensibilisation indirecte des glo¬
bules rouges par la rate, à la sensibilisation qu effectuent
directement dans le sang circulant les toxines parasitaires
ou microbiennes, au cours de certains ictères hémolytiques
acquis. Dans les deux hypothèses, la sensibilisation entraîne

— 60 —

les mêmes conséquences, puisque c’est toujours dans les
mêmes territoires vasculaires,au niveau des mêmes organes
hématopoiétiques, que les globules adultérés abandonnent
secondairement leur hémoglobine.

Comme on le voit,c’est un sens très général qu’il convient
d’accorder au terme d ’ hémolyse splénique.

Non seulement la rate commande la destruction des
globules rouges antérieurement fragilisés, mais encore elle
est susceptible de présider à leur fragilisation.

Peut-on aller plus loin, soulevant l’hypothèse que la rate
en hyperfonctionnement déverse dans la circulation des
substances hémolysantes?... S’il en était ainsi, les « ictères
hémolysiniques » comme les « ictères par fragilité globu¬
laire «pourraientprocéder d’une même origine et la théorie
splénique réaliserait une véritable synthèse entre les diffé¬
rentes formes des ictères acholuriques, avec ou sans fra¬
gilité globulaire, ^avec ou sans hémolysines dans le sang
circulant.

Pathogénie de l’hémoglobinurie paroxystique.

(N°‘ 34, 51, 59).

L’étude de l’hémoglobinurie paroxystique se rattache
étroitement au chapitre de l’hyperhémolyse ; il existe des
connexions intimes entre la maladie de Harley, la cholémie
et la fragilisation des hématies et, à propos de deux obser¬
vations cliniques, nous avons .essayé d’en préciser la nature.

Chez l’un de nos malades, l’examen du sang révélait au
moment des crises de la fragilité globulaire sans hémolysi¬
nes) chez l’autre, une hémolysinémie sans fragilité globu¬
laire. Ces données auraient pu nous surprendre si nous

— 61 —

avions considéré l’épreuve de Hamburger comme le crité¬
rium exclusif des ictères par hyperhémolyse et l’épreuve
de Donath et Landsteiner comme le signe pathogno¬
monique de l’hémoglobinurie paroxystique. En réalité, il
n’y a pas lieu d’opposer « l’hémolyse par action plasmati¬
que et l’hémolyse par fragilité globulaire ». A 1 heure
actuelle, nul ne peut entreprendre le démembrement de
l’hémoglobinurie paroxystique en prenant comme critère
tel ou tel élément que nous fournit l’analyse du sang. La
fragilité globulaire aux solutions hypotoniques et l’hémoly-
sinémie représentent deux effets d’unemême action hémoly-
sante et nous avons montré que l’on pouvait en trouver la
genèse au niveau des organes hématopoiétiques. La concep¬
tion de la rate, organe de l’hémolyse, nous semble de nature
à expliquer ces d'eux manifestations sanguines et,notons-le
en passant, cette conception s’oppose très nettement a
celle de la rate tumeur spodogène, qui, indifférente à la
genèse des substances hémolysantes, borne son rôle à re¬
cueillir les débris globulaires et les déchets hémoglobim-
ques, libérés en dehors de son parenchyme.

Pour l’hémoglobinurie comme pour les ictères par hyper-
hémolyse,la théorie splénique est susceptible d’établir la syn¬
thèse des faits : de même que certains ictères polycholiques
traduisent une activité spléno-hépatique, de même, certai¬
nes formes d’hémoglobinurie se rattachent à un syndrome
complexe, spléno-hépato-rénal (n os 34 et 51.)

i» L’élément splénique nous permet de comprendre l’hy-
perhémolyse qui s’extériorise à son degré extrême sous la
forme inconstante de la fragilité globulaire et de l’hémoly-
sinémie.

2 ° L élément hépatique justifie l’apparition de la cholé¬
mie et de l’ictère, qui sont pour ainsi dire de règle au cours
de la maladie de Harley et constituent l’un des meilleurs
témoins de l’hyperhémolyse, témoin indirect mais précieux
en 1 absence de la fragilité globulaire et des hémolysines..

Les poussées de jaunisse ne surviennent pas seulement à
la fin de la crise, en même temps que l’hypertrophie dou¬
loureuse du foie ; nous avons montré qu’elles pouvaientauSsi
. a) terner avec les manifestations urinaires et, à cet égard,
l’un de nos malades soumis à l’action du froid établissait
de lui-même une distinction fort nette entre les crises atté¬
nuées,qui se traduisaient par la simple jaunisse,et les crises
plus fortes où les urines prenaient brusquement une cou¬
leur malaga. D’ailleurs, si l’on analyse attentivement l’his¬
toire de ces sujets, il n’est point rare de constater que l’ap¬
parition de l’ictère a précédé de longue date la première
crise d’hémoglobinurie. Nous en avons réuni de nombreux
exemples depuis les premières observations de Dettmann,
de Gilbert et Lereboullet. Dans toutes ces observations, il
s’agit d’un ictère par hyperhémolÿse et,suivant les différents
modes de la déglobulisation,les malades sont considérés tour
à tour comme atteints d’ictère acholurique simple sans fra¬
gilité globulaire, comme atteints d’ictère acholurique avec
fragilité (ictère dit hémolytique), comme atteints d’ictère
acholurique avec hémoglobinurie lorsqu’un facteur rénal
intervient en dernier.

3° Le facteur rénal. Le rein intervient secondairement
soit pour éliminer l’hémoglobine préalablement dissoute en
excès dans le plasma sanguin, si l’on admet la réalité de
1 hémoglobinémie, soit pour compléter un travail de des-

— 63 —

truction globulaire commencé par les organes hématopoiéti¬
ques. Nous pensons que les hématies fragilisées par les hé-
molysines peuvent subir au niveau même du parenchyme
rénal un complément d’altération qui aboutit à la libération
de leur substance colorante. Le reinest susceptible dejouer
un rôle actif dans la destruction des hématies : nous en
avons discuté .le mécanisme en rappelant la théorie rénale
dont M. Robin a été le promoteur. Les arguments qui plai¬
dent en faveur de cette conception ne sont point seulement
fournis par l’analyse des urines au moment des accès (cy-
lindrurie, présence de granulations pigmentaires) ; ils res¬
sortent encore des tares rénales qui persistent dans l’in¬
tervalle des crises (albuminuries intermittentes, néphrite
chronique urémigène,poussées de néphrite aiguë). Nous en
avons rapporté plusieurs exemples que l’on trouvera consi¬
gnés dans la thèse d’Andraud et dans un article en colla¬
boration avec Henri Bénard (n° 59).

Cependant, la théorie rénale ne saurait expliquer à elle
seule tout le mécanisme de l’hémoglobinurie paroxystique.
Nous pensons qu’il est nécessaire de faire la part de. chaque
conception en adoptant une théorie éclectique et la notion
du syndrome splèno-rénal hous paraît de nature à concilier
les données que fournissent les examens comparatifs du sang
et des urines. Qu’aux effets d’une intervention splénique,
dont on peut trouver le reflet dans le sang [circulant avec
la fragilité globulaire et l’épreuve de Donath,vienne se sur¬
ajouter un élément rénal, et le syndrome complexe de
l’hémoglobinurie paroxystique sera réalisé.

La théorie n’est point sans tenir compte des circonstan¬
ces morbides où l’on voit évoluer l’hémoglobinurie dite
essentielle : à la, faveur de l’élément spléno-hépatique,cette

dernière affection cesse de constituer une maladie autono¬
me et perdue dans l’espace ; elle se trouve rattachée à ses
ascendants cliniques habituels, les ictères acholuriques sim¬
ples,et représente avec eux autant de membres d’une même
famille pathogénique que commande 1 ’ hyper hémolyse.

recherches sur la biligénie pigmentaire

L’étude de l’hémolyse devait nous conduire à aborder un
deuxième problème, celui de la biligénie. On sait que, pour
expliquer la genèse des pigments biliaires, deux théories
opposent leurs arguments. Suivant la conception hèpato-
ffène, l’hémoglobine est recueillie et transformée par le foie,
qui élabore la bilirubine comme une marque de son activité.
Suivant la conception hématogène, au contraire, la muta¬
tion des matériaux hémoglobiniques s’effectue dans le
plasma sanguin et le foie borne son rôle à celui d’un sim¬
ple filtre, ayant pour fonction d’éliminer la bile de la circu¬
lation.

Cette conception de « l’ictère hématique », dont Gubler,
Frerichs, Leyden ont été jadis les différents promoteurs, a
trouvé grand crédit de nos jours, lorsqu’à la suite des tra¬
vaux de M. Chauffard, l’ictère hémolytique fut défini une
« maladie du globule rouge ». Delà notion de l’iotère « ma¬
ladie du globule rouge » à la conception de « 1 ictère san¬
guin » au sens de la théorie hématogène, il n’y avait qu un
pas à franchir. Pour un très grand nombre d’auteurs, le
terme d’ictère hémolytique devint synonyme d ictère héma¬
togène, et l’intervention du foie au cours de cet ictère fut
contestée à la faveur de deux arguments, d’une part, l’ob¬
servation de la biligénie locale, d’autre part, « le caractère
dissocié de la cholémie » dans les ictères hémolytiques.

Chabrol.

— 66 <—

Les arguments de la théorie hématogène.

(No 60).

Avec MM. Gilbert et Bénard, nous nous sommes attachés
à défendre la conception adverse, la théorie hépatogène.
S il est vrai qu’une destruction exagérée de globules rouges
entraîne secondairement une élaboration exagérée de biliru¬
bine, il n’est point prouvé, selon nous, que,dans le système
circulatoire, cette hyperbiligénie s’effectue sans une inter¬
vention du foie.

Tout en reconnaissant que la bilirubine peut être élaborée
lTL situ, par transformation locale de l’hémoglobine, dans
les foyers sanglants des sérums et des hématomes, nous
pensons que l’observation de « la hiligénie locale » ne
prouve rien contre la théorie hépatogène. La biligénie locale
ne traduit, somme toute, qu’une fonction accessoire, contin¬
gente,qui peut appartenir à différents tissus mais qui s’exerce
toujours très lentement, tardivement. La réaction de Griin-
bert met plusieurs jours pour apparaître dans les épanche¬
ments hémorragiques de la plèvre et du péritoine, alors que,
sur l’animal, une simple injection intraveineuse d’hémoglo¬
bine entraîne immédiatement une augmentation considéra¬
ble des pigments biliaires éliminés par le foie.

Ne faut-il pas conclure que cette différence de durée dans
la transformation de la substance colorante du sang doit
être attribuée dans le second cas à la seule intervention de
la glande hépatique ?

Suivant un deuxième argument invoqué par MM. Widal
Abrami et Brûlé en faveur de la théorie hématogène, l’ictère

— 67 —

hémolytique est, dans la grande majorité des cas,« Un ictère
dissocié ». Il ne fait que traduire une hypercholémie pig¬
mentaire, sans aucun symptôme d’intoxication par les sels
biliaires. « Cette dissociation de l’ictère plaide en faveur de
sa nature hématogèrte, écrivent les aüteurs précédents; il
serait incompréhensible en effet qu’au cours d’un processus
hépatogène, se traduisant par une rétention et une résorp¬
tion biliaire relatives, seuls les pigments puissent refluer
dans la circulation, alors que les acides et sels biliaires d’une
part, la cholestérine, d’autre part, continueraient à süivre
leur voie d’excrétion normale vers l’intestin. »

En d’autres termes, MM. Widâl, Âbrami et Brûlé retour¬
nent contre la théorie hépatogène les expériences de Stadel-
mann et font remarquer que, suivant la conception de l’ictère
pléiochromique, c’est-à-dire de la sécrétion d’une bile
épaisse, riche en pigments et d’un écoulement difficilé, on
devrait observer au cours des ictères hémolytiques un reflux
de la bile totale et non point le passage des seuls pigments
biliaires.

En réalité, dans l’ignorance où nous sommes du méca¬
nisme intime de la résorption des pigments biliaires, rien ne
permet de supposer que ce mécanisme est rigoureusement
identique dans les ictères par hyperhémolyse et dans les
expériences de Stadelmann. Sur ses animaux intoxiqués
par la toluylène-diamine, Stadelmann n’a étudié que la bile
vésiculaire, c’est-à-dire une bile riche en mucus et, par là-
même, d’une grande viscosité. Rien ne prouve que dans les
ictères hémolytiques un semblable facteur intervienne pour
entraver l’écoulement de la bile et que cette dernière passe
en nature dans la circulation sanguine avec la totalité de ses
éléments.

— 68 —

Il est possible que le passage des pigments biliaires dans
la circulation tienne uniquement à leur proportion plus
grande ou. si Ton veut, à leur tension plus forte dans la bile
sécrétée par le foie : on comprend dès lors que la résorption
porte uniquement sur eux, puisque eux seuls sont augmen¬
tés parmi les éléments de la bile. De même qu’une injection
intra-veineuse de sucre détermine de la glycosurie sans
s’accompagner nécessairement d’albuminurie ou d’augmen¬
tation parallèle du chiffre de l’urée et des chlorures, de
même, il est permis de supposer qu’une destruction exagé¬
rée de globules rouges entraîne exclusivement une sécrétion
exagérée de pigments biliaires. C’est en raison de leur ten¬
sion trop grande que ces derniers refluent partiellement
dans la circulation générale, alors que les sels biliaires et la
cholestérine, dont la proportion reste normale, continuent à
s’écouler dans l’intestin comme à l’état physiologique.

Notons d’ailleurs qu’en admettant une résorption de la
bile totale, pour une même quantité de bilirubine dans le
sérum il y aurait moins de sels biliaires et de cholestérine
au cours des ictères par hyperhémolyse qu’au cours des
ictères par rétention; à elle seule, cette remarque suffirait
déjà à rendre compte des différences que l’on observe en
clinique entre les deux grandes variétés d’ictères.

En résumé, ni l’existence des phénomènes de biligème
locale, ni le caractère dissocié de la cholémie au cours des
ictères par hyperhémolyse ne nous paraissent constituer des
arguments suffisants pour faire rejeter l'intervention du
foie dans l’élaboration de la bilirubine. La théorie hépato-
gène est encore plausible à côté de la théorie hématique. Existe-
t-il des faits qui permettent de lui donner la préférence?

- 69 —

L'origine hépatique de la bilirubine établie par les
injections expérimentales d’hémoglobine.

(No* 38 et 45).

Il nous a semblé que l’un des meilleurs moyens de choisir
entre les deux théories était de rechercher directement dans
le sang circulant les pigments biliaires qui, suivant la con¬
ception hématogène, doivent s’éliminer simplement par le
filtre hépatique.

C’est dans ce but que nous avons repris avec M. Bénard
les expériences déjà anciennes de von Tarchanoff.

Sur i4 chiens, porteurs de fistules cholédociennes tempo¬
raires, associées à la ligature du canal cystique, nous avons
étudié le rythme de l’élimination biliaire que provoquent les
injections intra-veineuses d’hémoglobine. Au moment où
l’hyperbiligénie atteignait son apogée, nous avons recueilli
le sérum de nos animaux en sa totalité et nous avons
recherché si ce sérum ne renfermait point de bilirubine.Or,
ni la réaction de l’anneau bleu, ni le procédé de Grimbert
après concentration ne nous ont permis d’en déceler la trace.
Nous en avons conclu que, dans les conditions expérimen¬
tales où nous étions placés, ce n’était point dans le sang
circulant qu’avaitpris naissance le pigmentbiliaire. Contrai¬
rement à l’opinion de Tarchanofl, c’est au niveau de l’ap¬
pareil spléno-hépatique que s’effectue la transformation de
l’hémoglobine.

Afin de préciser la part respective qui revenait à la rate et
au foie dans cette transformation, nous avons entrepris une
nouvelle série d’expériences. Nous avons injecté à deux
séries de chiens, les uns normaux, au nombre de 6, les
autres splénectomisés,au nombrede 6 également,une même

quantité d’hémoglobine par kilogramme d’animal et nous
avons suivi comme précédemment la sécrétion biliaire, sui¬
vant le procédé des fistules cholédociennes temporaires.

La comparaison des chiffres obtenus dans les deux séries
d’expériences nous a montré que la sécrétion biliaire consé¬
cutive aux injections d’hémoglobine suivait un rythme iden¬
tique et atteignait les mêmes valeurs chez le chien normal
et chez le chien splénectomisé. Il semble donc établi que
le foie peut transformer, sans l’intervention de la rate, l’hé¬
moglobine qu’on lui apporte expérimentalement. Le rôle
de la rate dans la biligénie se borne à fournir au foie des
matériaux hémoglobiniques ; par elle-même, elle n’exerce
aucune action marquée dans l’élaboration des pigments
biliaires.

En résumé, l’intervention du foie dans la genèse de la
bilirubine nous apparaît comme primordiale. Le foie ne
joue point le rôle d’un simple filtre, il ne représente pas le
simple émonctoire des pigments biliaires formés en dehors
de lui. C’est à son niveau, au contraire, que ^effectue la
transformation de l’hémoglobine et c’est comme un prqduit
de spn activité propre qu’il rejette la bilirubine dans les
voies d’excrétion. La théorie hépatogène reste ainsi à la
base du problème de la biligénie et les faits nouveaux que
l’étude des ictères hémolytiques 'a accumulés au cours de
ces dernières années ne nous semblent pas dé nature à la
déposséder de son ancienne et légitime faveur.

Pathogénie de l’Ictère expérimental.

A l’étude de la biligénie se rattache un dernier problème
que nous avons isolé à dessein pour la clarté de l’exppsi-

— 71 —

tion. Ce problème touche au mécanisme de la cholémie et
de l’ictère expérimental.

Nous avons montré qu’une injection intraveineuse d’hé¬
moglobine isotonique entraînait une élaboration exagérée
de bilirubine, mais que cette hyperbiligénie ne s’accompa¬
gnait point nécessairement d’une résorption de pigments
biliaires dans là circulation. Inversement, nous avons vu
apparaître la cholémie et l’ictère à la suite des injections
d’hémoglobine, lorsque le drainage du canal cholédoque
n’était point réalisé par une fistule permanente, ou encore
lorsque la solution d’hémoglobine, incomplètement débar¬
rassée des stromas globulaires, n’était point rigoureusement
isotonique.

Ce sont là, croyons-nous, les deux principales condi¬
tions de la cholémie expérimentale. C’est par pléiochromie
ou par lésion toxique des éléments du foie que les pigments
biliaires néoformés peuvent se résorber dans le sang cir¬
culant.

Stadelmann a longuement insisté sur le premier méca¬
nisme, en montrant que l’épaississement de la bile entraî¬
nait une augmentation de tension dans les conduits intra¬
hépatiques. Cette hypothèse est plausible dans toutes les
formes d’ictères hémolytiques; elle ne saurait cependant
nous faire oublier que nombre de poisons globulaires sont
en même temps toxiques pour les travées du foie et que l’at¬
teinte directe de la cellule hépatique peut entraîner la résorp¬
tion de la bilirubine sans la moindre intervention de la pléio¬
chromie. La toluylène-diamine, le chloroforme, les injec¬
tions d’hémoglobine hétérogène en fournissent des exemples
et l’on conçoit que, suivant le poison, telle ou telle action
nocive puisse prédominer : tantôt c est la fonction hémoly-

— 72 —

santé qui l’emporte sur l’action hépato-toxique, tantôt c’est
le phénomène inverse que l’on voit évoluer.

Dans l’intoxication diaminique, l’altération de la cellule
hépatique paraît très précoce et nous avons montré (n° 19 )
que la cholémie témoignait de l’hyperhémolyse,mais aussi
de l’atteinte du foie, tout au début du processus, bien avant
que la fragilité globulaire aux solutions hypotoniques appa¬
raisse dans le sang circulant.

Au contraire, dans l’intoxication par le chloroforme,
comme à la suite des injections d’hémoglobine, c’est d’abord
la fragilité globulaire ou l’hémoglobinhémie que l’on peut
observer. La cholémie n’apparaît que plus tardivement.

Avec M. Gilbert,nous avons distingué trois périodes dans
les modifications du sang que provoquent sur le chien des
inhalations de chloroforme plus ou moins prolongées ( 1 ).

Dans les intoxications faibles, dont la durée ne dépasse point
20 à 25 minutes pour des chiens de 8 kilogr. au minimum, on
ne constate que delà fragilité globulaire sans hémoglobinhémie et
sans cholémie. Cette fragilité évolue entre 4 et 12 heures.

Les intoxications moyennes, comprises entre 3o et 45 minutes,
déterminent de la fragilité globulaire et de l’hémoglobinhémie,
mais on n’observe point de cholémie durant les heures consécu¬
tives.

C’est seulement dans les intoxications prolongées au delà
d’une heure que le t cholémie apparaît; elle survient toujours tar¬
divement,bien après la fragilité globulaire et l’hémoglobinhémie.

Résumant ces expériences, nous voyons qu’à la suite des
inhalations de chloroforme, comme à la suite des injections
intraveineuses d’hémoglobine, il ne faut point compter sur
le passage de la bilirubine dans le sang circulant pour avoir

(1) Gilbert et Chabrol, in rapporl'JHuÆvm et Lereboullet. (Congrès méde¬
cine, octobre 1910,)

— 73

le reflet exact de la biligénie. Le chloroforme lèse d’abord
les globules rouges, particulièrement sensibles chez le chien
à l’état physiologique; il réalise ainsi une hyperhémolyse
qui entraîne une élaboration exagérée de bilirubine, mais
c’est seulement lorsque l’action du toxique s’est fait sentir
sur les cellules du foie que les pigments biliaires refluent
dans la circulation. Le pouvoir hémolysant du chloroforme
l’emporte chez le chien sur son pouvoir hépatotoxique et
cette constatation est intéressante à opposer à celle que
nous avons pu faire dans les premières heures de l’intoxi¬
cation diaminique.

Mais là ne se borne point l’intérêt pathogénique qui s’at¬
tache à ces observations expérimentales. En montrant que
le chloroforme peut réaliser la fragilité globulaire et l’hémo-
globinhémie sans cholémie consécutive, elles renforcent une
fois de plus les arguments que nous avons développés à
propos des injections intraveineuses d’hémoglobine et four¬
nissent une preuve nouvelle en faveur de la théorie hépa-
toffène de la biligénie.

DEUXIÈME PARTIE

MALADIES DU TUBE DIGESTIF

La dothiénentérie expérimentale.

(No 8).

Il semble justifié d’opposer l’une à l’autre la fièvre

Fig. I7 . __ Coupe de l’intestin grêle au niveau de l’iléon (Stiassnie, obj. 2).

A gauche, muqueuse intestinale normale. A droite et au centre du dessin, la
muqueuse est nécrosée. Dans cette zone de coloration uniforme, il est impos¬
sible de reconnaître les tubes glandulaires. Au-dessous du tissu nécrosé, les
mailles de la sous-muqueuse sont distendues par un véritable foyer hémorra¬
gique. Ce foyer repose sur la tunique musculaire normale.

typhoïde el la dothiénentérie expérimentales. Tandis que la
première permet d’envisager les moyens de défense de l’or¬
ganisme contre l’infection éberthienne et d’aborder à-la suite
de MM. Chantemesse et Widal les questions d’immunité et
de sérothérapie, la seconde se borne à reproduire'les lésions
que Ton observe chez l’homme au cours des autopsies.

Cependant, il est exceptionnel que Ton constate sur l’ani¬
mal une congestion localisée à la dernière portion de l’iléon
et que Ton trouve à ce niveau de l’infiltration et de la
nécrose des plaques dePeyer. MM. Chantemesse et Ramond,
Remlinger, Weinberg figurent parmi les rares auteurs qui
ont pu réaliser la dothiénentérie expérimentale. Il nous a
paru intéressant d’apporter une observation nouvelle,
recueillie avec M. Milhit dans le laboratoire de M. Chante¬
messe, et de préciser dans notre description certains détails
histologiques.

Les causes de la mort dans la fièvre typhoïde.

(No 6).

Dans ce mémoire, qui comprend trois parties, nous
envisageons successivement :

i° les complications de la dothiénentérie (la perforation,
l’hémorragie, l’infarctus intestinal) ;

2 » Y intoxication typhique; le collapsus cardiaque, la
mort subite ;

3° la septicémie éberthienne et les infections associées.

— 77 —

Fig. (8. — Coupe d’un fragment de méso-côlon au voisinage de l’infarctus
v, veine thrombosée; vp, veine thrombosée contenant de nombreux polynu.
clcaires; l, lymphatiques remplis de polynucléaires ; g, tissu cellulo-adipeux.

fréquence, qu’une place très restreinte à côté de la perfo¬
ration et de l’hémorragie.Son étude n’en présente pas moins

L'Infarctus hémorragique du mésentère et de l’intestin
dans la fièvre typhoïde.

(No 23).

Parmi les complication intestinales de la fièvre typhoïde,
l’infarctus hémorragique n’occupe, en raison de sa faible

— 78 —

Fig. 19. — Sclérose artérielle et thrombose veineuse (infarctus
hémorragique de l’anse sigmoïde) .

petits signes de l’insuffisance vasculaire et de l’ischémie

un certain intérêt au point de vue du diagnostic comme au
point de vue de la pathologie générale des lésions vasculai¬
res oblitérantes.

Notre description d’ensemble repose sur une observation
personnelle et sur les cas antérieurs de Koster, de Lobert,
de Monro et Workmann.

Infarctus hémorragique de l’anse sigmoïde par athé-
rome artériel et thrombose veineuse.

(No 4).

[f Aux petits'accidénts de l’artériosclérose abdominale, aux

— 79 —

partielle, il convient d’opposer les accidents redoutables
de l’ischémie définitive, dont le type est représenté par
l’infarctus hémorragique de l’intestin.

Dans un mémoire en collaboration avec M. Parmentier,
nous étudions les particularités cliniques et anatomiques de
cette dernière complication; nous discutons ensuite la
pathogénie des thrombo-phlébites mésaraïques.

Si l’on s’en rapporte aux descriptions classiques, l’athé-

g, glandes altérées ; t, tissu interstitiel infarci de globules rouges non colorés ;
les noyaux des globules blancs sont colorés ; l, nodule inflammatoire simulant
un petit abcès.

rome artériel figurerait à titre exceptionnel parmi les cau¬
ses de l’infarctus hémorragique. Nous montrons au con¬
traire que la recherche systématique de l’artériosclérose des
petits vaisseaux intestinaux permet d’expliquer nombre d’in-

- 80 —

farctus que l’on attribuait jadis à l’embolie ou à la thrombo¬
phlébite.

Cette notion a été confirmée depuis lors par M. Lagane,
dans sa thèse.

Les cancers multiples du tube digestif. Coexistence
d’un épithélioma pavimenteux de l'oesophage et d’un
épithélioma cylindrique de l’estomac.

(N- 16).

11 est exceptionnel de voir évoluer chez un même sujet
deux cancers primitifs à types histologiques différents.Avec
M. Parmentier, nous insistons sur ce fait, tout en rappelant
que MM. Letulle, Lannois et Courmont ont publié des
observations de même ordre.

Les crises parotidiennes des saturnins.

(No 54).

A côté de la forme commune des parotidites saturnines.,
que caractérisent entre autres symptômes l’indolence et la
chronicité, les crises parotidiennes se présentent comme des
épisodes fluxionnaires, aigus et douloureux. Elles évoluent
souvent de pair avec les coliques de plomb, les poussées de
jaunisse ou mêmel’arthralgie et témoignent essentiellement
d’une excrétion toxique. Nous en fournissons la preuve avec
M. Klippel, en constatant chez trois saturnins la présence
du plomb dans la salive au moment des accès.

— 81 —

L’hépatite syphilitique parenchymateuse nodulaire.
(N 9 27).

La syphilis peut réaliser au niveau du foie l’hypertrophie
trabéculaire et les granulations qui ont été étudiées par Kelsch
et Kiener dans le paludisme, par Sabourin, Hanot et Gilbert
dans la tuberculose. Nous en rapportons un exemple avec
MM. Carnot et Brin.

La recherche du sang dans les produits d’excrétion
du tube digestif.

(No 62).

MALADIES DU SANG

Anémie grave avec métastases cancéreuses dans la
moelle des os.

(No 12).

« La forme anémique du cancer de l’estomac. »

(No 33).

Chez un homme de 45 ans, indemne jusqu’alors de tout
antécédent pathologique, survient une anémie extrême:
i.o4o.ooo globules rouges, 3.5oo leucocytes, 8 myélocytes
pour ioo éléments blancs,44 globules rouges à noyau pour
ioo élémentsnumérés.La rate est manifestement augmentée
de volume, l’estomac sensible au palper. Le chimisme gas¬
trique révèle une apepsie presque complète.

Autopsie : Il s’agit d’un squirrhe de l’estomac qui a évolué
sous les traits de la forme anémique, mais l’anémie dépend

Chabrol.

ici d’une cause particulièrement intéressante, étant-donné
que la moelle des os renferme des cellules cancéreuses, en
tous points comparables aux éléments de la tumeur gastri

Fig. 21. — Cellules cancéreuses dans

que; d’autre part, le parenchyme de la rate est en pleine
réviviscence fœtale.

Avec M. Parmentier, nous avons tracé une étude d’en¬
semble de ce type particulier d’anémie grave avec métastases
cancéreuses dans la moelle des os. Nous en avons retrouvé

— 83 —

dans la littérature une douzaine d’observations qui ont été
consignées par Marcorelles dans sa thèse ( 1910 ).

Dans ses grandes lignes, le tableau clinique est celui de
l’anémie pernicieuse, mais trois symptômes retiennent l’at¬
tention par leurs caractères nettement accusés.

Tout d’abord, on constate une hypertrophie de la rate,
qui est exceptionnelle dans la maladie de Biermer, encore
que Slrumpell ait signalé autrefois , un cas intermédiaire
entre l’anémie pernicieuse et l’anémie splénique.

Le grand nombre des globules rouges à noyau appar¬
tient également au type morbide que nous décrivons. Alors
que le chiffre de ces globules ne dépasse point 3 à 5 0/0
dans l’anémie pernicieuse,nous comptons dans notre obser¬
vation 44 érythrocytes à noyau. Epstein, Schleip, Nœgeli,
Kurpjuweit ont rapporté des constatations de même ordre:
il semble bien que l’anémie cancéreuse avec métastases
soit presque toujours une anémie plastique, à forte réaction
myéloïde.

Le troisième symptôme est plus inconstant, mais sa valeur
séméiologique est considérable : ce sont les douleurs
osseuses.

Dans nos douze observations, le cancer d’origine le plus
fréquent est sans contredit le cancer de l’estomac.

Les autres tumeurs sont représentées par le cancer du
sein que mentionnent Epstein, Hirschfeld et Houston, le
cancer de l’utérus (Hirschfeld), le cancer de la prostate,
(Braun), le cancer des voies biliaires (Kurpjuweit).

Dans un deuxième travail, en collaboration avec M. Par¬
mentier, nous avons étudié à un point de vue plus général
les symptômes et la pathogénie de l’anémie cancéreuse et

— 84 —

nous avons montré comment devait être modifiée et élargie
la conception actuelle « de la forme anémique du cancer
de l’estomac ».

Sur un cas de leucémie à cellules embryonnaires.

(N° 56).

Cette observation, publiée avec M. Lereboullet, sort du
cadre des leucémies que l’on rencontre habituellement en
clinique. Elle se rapproche de la leucémie aiguë par l’évo¬
lution des accidents en quelques semaines et surtout par la
formule sanguine, révélant 60 o/o de mononucléaires non
granuleux à protôplasma nettement basophile. Elle s’en
éloigne par l’absence des lésions bucco-pharyngées et du
syndrome hémorragique. Le tableau clinique était celui
de la leucémie lymphogène. L’hypertrophie ganglionnaire
considérable prédominait au niveau du médiastin et des gan¬
glions cervicaux. Le foie atteignait le poids de 3kilogr.5oo.

Le sang. Ses propriétés physiques et chimiques.

(No 61).

MALADIES NERVEUSES

Les tumeurs du Bulbe.

(N» 5).

Sarcome du IV e ventricule.

(No 9).

Les Sarcomes du Bulbe.

(N» 30).

Ayant eu l’occasion d’observer un sarcome du bulbe, il
nous a paru intéressant de résumer dans un travail d’en-

^ 85 —

semble les caractères communs des tumeurs bulbaires,pour
distinguer ensuite les formes les plus fréquentes ,». per-
mettent de les soupçonner en clinique.

Les mémoires antérieurs de Giannuli (1898) et e im

Loi) en avaient réuni 3. observations. Nous avons élevé
ce chiffre à 00 . On trouvera dans notre travail une y

détaillée de Ions ces faits anatomocliniques. Nous ,1m: avons
présentés sous forme de tableaux, eu comparant survan
L cas les signes d'hypertension, les symptômes de
sation, les renseignements fournis par 1 autopsie.

Les tumeurs neuro-épithéliales forment le groupe princ -
pal. Elles se répartissent en 2 i gliomes, 6 papillomes, tr
tumeurs étiquetées épithéliomas.

Par ordre de fréquence, viennent ensuite les tumeurs con-
jonctives (sarcomes,angiomes, endothéliomes psammomes),

les kystes, les gommes, les tubercules, les abcès..

Au point de vue clinique, nous distinguons trots formes.
cérébelleuse,motrice et bulbaire .Ce sont elles qui commun-
dent le diagnostic, faisant songer aux tumeurs du cervelet,
au tabès, à la maladie de Duehenne ou encoreà la paralysie

^Dans"Ï,ote“ bservaüon, les principaux symptôme» se ré¬
sumaient en la paralysie du voile du palais et la contracture
du trapèze.

Depuis lors, nous avons recueilli un deuxième cas de sar¬
come du IV' ventricule et, dans un travail en collaboration
avec M. 0. Claude, nous avons cherché à différencier ce te
forme particulière des tumeurs du bulbe. Tandis que es

gliomes évoluent avec une certaine lenteur envatassantpro-

gressivement la substance nerveuse, procédant par mffltra

tion plus que par bourgeonnement, ie sarcome, au con¬
traire, procède par à-coups. Il détermine des ictus simulant
apoplexie et entraîne des signes de compression localisée
Ces tumeurs conjonctives sont fort rares ; nous n’en avons
relevé qu’une quinzaine d’observations.

Sur un cas de diplégie faciale au cours
d’une polynévrite (avec M. A. Baudouin).

(N» 15)

Les variétés « en largeur » du syndrome
de Brown-Séquard.

(N° S)

Nous avons ,observé avec M. Klippelun exemple d’hémi¬
section traumatique incomplète de la moelle cervicale. La
lésion partielle se traduisait par un syndrome de Brown-
Séquard avec dissociation des troubles sensitifs. En nous
basant sur ce dernier symptôme, nous avons appliqué au
Brown-Séquard le « diagnostic en largeur ,, que M. Gras¬
set a proposé pour les différentes affections médullaires et
nous avons distingué trois formes atypiques :

i° Les /ormes sensitives, dont la variété syringomyélique
est de beaucoup la plus fréquente : le malade perçoit du
côté opposé à la lésion le contact des objets, mais il n’éprou¬
ve aucune douleur à la piqûre et ne différencie pas les sen¬
sations thermiques. Cette dissociation peut s’expliquer par
une lésion du faisceau de Gowers avec intégrité du cordon
postérieur.

2 ° Les formes avec syndrome sympathique , où l’on note,
en plus de la sensibilité dissociée, des troubles vaso-moteurs.
(Observation de Max Egger.)

— 87

3° Les formes trophiques , traduisant une lésion des
cornes antérieures de la moelle.

Ces différentes formes atypiques doivent toujours être
recherchées lorsqu’on soupçonne le syndrome de Brown-
Séquard, étant donné que l’hémisection complète de la
moelle n’est presque jamais réalisée en clinique.

DIVERS

Néphrite traumatique avec œdème unilatéral
et lésions secondaires du rein opposé.

(No 7).

Cette observation, publiée en collaboration avec M. Klip-
pel, réunit deux faits cliniques et anatomiques qui soulèvent
un double problème de pathogénie. Chez une même malade,
elle permet d’étudier l’œdème unilatéral que Potain a
signalé au cours des traumatismes rénaux ; elle montre en
outre l’évolution d’une néphrite, localisée au début à un
seul rein et devenue secondairement bilatérale. La théorie
nerveuse de l’œdème, les recherches sur les néphrotoxines
peuvent être invoquées pour expliquer ces divers phéno¬
mènes. Quelle que soit la pathogénie proposée, la coïnci¬
dence clinique nous a paru assez curieuse pour être relatée.

Les maladies des reins en 1912.

(No 49).

Les techniques récentes d’examen des crachats.

(N» 55).

Articles de vulgarisation.

— 88 —

Le nanisme mitral myxœdémateux.

(N» 17).

Rétrécissement mitral et sclérose thyroïdienne, aSystolie
et infantilisme myxœdémateux, tels sont les termes essen¬
tiels de cette observation anatomo-clinique. Avec M. Klip-
pel, nous discutons l’origine de cette double dystrophie,
tout en faisant remarquer que, parmi les glandes à sécré¬
tion interne, les surrénales, l’hypophyse, le pancréas, les
ovaires sont entièrement indemnes.

La conception actuelle de la myocardite typhique.

(No 13).

Article de vulgarisation, montrant le rôle des troubles
nerveux du myocarde dans la pathogénie du collapsus car¬
diaque et de la mort subite.

TABLE DES MATIÈRES

TITRES SCIENTIFIQUES...

ENSEIGNEMENT.

TRAVAUX SCIENTIFIQUES. — Liste chronologique.
INTRODUCTION. — Plan général...

PREMIÈRE PARTIE

Recherches sur les pancréatites .

Etude clinique..

Histologie et Pathogénie..•--

L’hémolyse normale et pathologique .

Recherches sur la biligénie pigmentaire .

DEUXIÈME PARTIE

Maladies du tube digestif ...

Maladies du sang ..

Maladies nerveuses .

Divers ..

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